Целиакия

Диагностика целиакии

Другие болезни могут вызывать те же признаки и симптомы и могут быть перепутаны с целиакией (панкреатическая недостаточность, болезнь Крона тонкой кишки, синдром раздраженного кишечника). Для постановки диагноза используют:

1) Анализ крови

Анализы крови специфичные для целиакии включают антиглиадиновые антитела, эндомизиальные антитела и антитела к трансглутаминазе. Кровь скринируется на AGA (антиглиадин) и EmA (андомизиум-антитела).

2) Биопсия тонкой кишки

Эта процедура считается самым точным тестом. При эндоскопии берутся образцы кишечной оболочки. Обычно для получения точного диагноза используют несколько образцов.

Стандартное лечение состоит в полном избегании клейковины всю жизнь. Строгое соблюдение диеты приводит к заживлению кишечника.

Пациенты должны знать, какие продукты содержат глютен и какие продукты безопасны. Они должны научиться сбалансированному питанию, несмотря на ограничения. Несоблюдение диеты может привести к рецидивам. На рынке имеется широкий ассортимент продукции, маркированной безглютеновой. Термин «безглютеновый» обычно используется, чтобы указать на безвредный уровень глютена, а не на его полное отсутствие.

Пациенты должны избегать все продукты из пшеницы, ржи, отрубей, обогащенной муки, ячменя (хлебные злаки, хлеб, макароны, сухари, крекеры, пирожные, печенье).

Избегайте пива и других спиртов на основе зерна.

Будьте осторожны с обработанными пищевыми продуктами, которые могут содержать глютен (консервированные супы, салатные заправки, соевый соус, приправы, мороженое, конфеты, растворимый кофе, кетчуп, горчица, обработанные и мясные консервы, колбасы).

Избегайте молока и других молочных продуктов, содержащих лактозу. У людей с целиакией часто имеется непереносимость лактозы.

Такие злаки, как кукуруза, сорго, рис и дикий рис, безопасны для пациентов. Также безвреден амарант, лебеда или гречиха.

Продукты богатые углеводами, такие как картофель и бананы, тапиока, фасоль безопасны для употребления в пищу. Они не содержат глютен и не вызывают симптомов.

Рекомендуется принимать витаминные и минеральные добавки для снижения риска развития дефицита, вызванного расстройством.

Симптомы целиакии у взрослых

Симптоматика глютенэнтеропатии разнообразна, признаки целиакии у различной категории пациентов коренным образом отличаются или протекают вообще без симптомов.

Проявление симптомов целиакии у взрослых обусловлено:

• Расстройствами пищеварения в виде метеоризма (вздутия живота), диареи, эпизодических запоров, интоксикационной симптоматики и кровавых включений в каловых массах.
• Авитаминозом, провоцирующим анемические процессы и развитие остеопороза.
• Гормональным сбоем у женщин, вызывающими нарушения в менструальном цикле и трудности в оплодотворении.
• Увеличенным риском самопроизвольного аборта, преждевременными родами и рождением маловесных малышей.

Признаки глютенэнтеропатического синдрома нередко обусловлен аутоиммунным генезисом, когда иммунитет проявляет агрессивность к собственным клеткам.

Это может быть: 1-й тип СД, воспалительные процессы в щитовидной железе, склеродермии, алопеция (облысение), артриты и другие патологии в виде хромосомных аномалий и их перестроек (синдромы Дауна, Тернера, Вильямса), при которых проявляется истинная симптоматика целиакии у взрослых пациентов.

Диагностика целиакии

Диагностирование заболевания проводит врач-гастроэнтеролог.

Диагностика заболевания у детей

Основные диагностические процедуры для постановки диагноза у детей включают в себя сбор анамнеза, а также серологическое исследования крови и копрограмму.

При сборе анамнеза основными признакам целиакии у детей являются диарея с жирными и пенистыми каловыми массами, существенная потеря в весе, задержка роста.

При серологическом исследовании проводится тест на содержание в крови специфических антител к глиадину.

Копрограмма позволяет определить количественное содержание жирных кислот в кале.

В единичных случаях при затруднении диагностирования болезни у ребёнка может потребоваться биопсия тканей кишечника.

Диагностика заболевания у взрослых

Постановка диагноза взрослому человеку затруднена неявной симптоматикой. Поэтому помимо сбора анамнеза, копрограммы и серологической диагностики (тест на антитела к глиадину) взрослым пациентам в обязательном порядке назначают эндоскопию верхних отделов тонкого кишечника с биопсией разных участков слизистой.

Основной целью эндоскопии при целиакии является забор биоптатного материала. Однако в ряде случаев эндоскопическое исследование может выявить следующие характерные изменения слизистой:

• исчезновение или сокращение количества складок;
• узелковые образования;
• ярко выраженный мозаичный сосудистый рисунок.

Забор биоптата проводится сразу на нескольких участках тонкого кишечника. Исследование полученного материала выявляет атрофию (сглаживание) ворсинок и лимфоцтоз.

Для получения более полной картины состояния больного могут понадобиться дополнительные инструментальные исследования: рентгеноскопия, КТ, МРТ и УЗИ кишечника. При обследованиях могут выявляться расширение кишечника, задержка в нём жидкости, утолщение складок и др.

Дифференциальная диагностика

Для правильной постановки диагноза необходимо исключить у пациента заболевания с развитием схожих симптомов. К ним относятся непереносимость коровьего молока, свинины, СРК.

Что такое безглютеновая диета

Глютен – это белки. Они содержатся как в цельных пшенице, ржи, тритикале, ячмене, так и готовых продуктах, полуфабрикатах.

При целиакии исключаются:

• хлеб, хлебобулочные изделия, выпечка, макароны из пшеничной, ржаной муки, тритикале, ячменя;
• супы, соусы, заправки, приготовленные с использованием этих злаков;
• любые продукты (сироп, коктейли, пиво), содержащие солод;
• пищевые красители, загустители, ароматизаторы, содержащие глютенсодержащие злаки. 

При целиакии разрешены:

• фрукты и овощи;
• морепродукты и рыба;
• любое мясо;
• молоко и молочные продукты.
• безглютеновые зерновые культуры (рис, кукуруза, соя, гречневая крупа, просо).

Овес и содержащие его изделия(хлопья, печенье, мука, мюсли, батончики) разрешаются. Однако, на этикетке обязательно должно быть указано “Без глютена”.

Овес часто собирают и обрабатывают на том же оборудовании, которое используется для пшеницы, поэтому он легко загрязняется глютеном. Исследования показывают, что чистый, незагрязненный овес, потребляемый в умеренных количествах (до ½ стакана овсяных хлопьев в день), хорошо переносится большинством людей с целиакией. 

Важная часть здоровой безглютеновой диеты – минимально обработанные свежие фрукты и овощи. 

При выборе любых продуктов в магазине необходимо тщательно изучить этикетку. Надпись “Без пшеницы” не обязательно означает, что они не содержат глютен. В них могут содержаться примеси в количестве, достаточном для вызова реакции у страдающих целиакией.

В целом, соблюдение безглютеновой диеты вначале кажется трудной непосильной задачей. Однако, выбор разрешенных продуктов питания достаточно широк и покрывает суточные потребности в необходимых белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах.

В дополнение к безглютеновой диете, необходимо избегать всех скрытых источников глютена. 

К скрытым источникам глютена относятся:

• травяные и пищевые добавки;
• лекарственные препараты;
• витаминно-минеральные комплексы;
• косметика;
• помада, блеск для губ и бальзам для губ;
• средства для ухода за кожей и волосами;
• зубная паста, ополаскиватель полости рта.

Клиническая картина

Первичная целиакия обычно проявляется в возрасте 6 месяцев — 14 лет. Более раннему развитию болезни способствует искусственное вскармливание. Болезнь характеризуется упорными поносами после употребления в пищу продуктов, содержащих глиадин (хлеб, макаронные изделия, манная и геркулесовая каши, печенье и другие мучные кондитерские изделия, паштеты, сосиски, колбаса, мясные супы, мясные соусы). По мере прогрессирования заболевания развивается нарушение всасывания, сопровождающееся потерей аппетита, отставанием в весе, росте и другими симптомами (см. Мальабсорбции синдром), с последующим расстройством обмена веществ, истощением и обезвоживанием организма. Дети вялы, адинамичны, раздражительны, плохо адаптируются к окружающей обстановке, отмечается расстройство сна. Кишечник вздут. При пальпации живота определяется шум плеска и флюктуация (псевдоасцит). Кал обильный, пенистый, белесоватый, с жирным блеском. Вес кала за сутки достигает 1—1,5 кг и более (при норме 80—100 г). В копрограмме преобладают жирные к-ты и мыла. При целиакии наблюдаются явления вторичной экссудативной энтеропатии — выход и потеря белков плазмы через кишечную стенку, гипопротеинемия и развитие отечного синдрома (см. Отек). Вместе с белками плазмы ребенок теряет значительное количество жирных кислот, что сопровождается нарушением жирового обмена, расстройством всасывания жиров и жирорастворимых витаминов. Чаще нарушается всасывание витамина D, вследствие чего у ребенка развиваются рахитоподобные изменения скелета, остеопороз, кариес зубов; наблюдаются спонтанные переломы костей нижних конечностей. В крови отмечается снижение уровня кальция и фосфора, уменьшение активности щелочной фосфатазы. При целиакии происходит нарушение углеводного обмена, о чем свидетельствует низкий уровень глюкозы в крови натощак, а также плоская сахарная кривая при проведении пробы на толерантность к глюкозе (см. Диабет сахарный). Вследствие недостаточного всасывания железа у больных развивается гипохромная анемия. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при целиакии страдает мало и в отличие от муковисцидоза снижение активности ее ферментов наблюдается только в период обострения.

Целиакия протекает волнообразно, периоды обострения чередуются с периодами некоторого улучшения состояния.

Симптомы целиакии

Клиническая картина целиакии у взрослых и у детей различна.

Первые проявления целиакии у детей возникают чаще всего после введения геркулесовых отваров, манной каши, смесей на толокне. К ним относятся:

• отставание в физическом развитии;
• диарея;
• зловонный, пенистый стул, имеющий рыхлую консистенцию и светлый цвет (может быть также «разноцветным»), чаще двух раз в течение суток;
• вздутие живота;
• резкие смены настроения (апатия, чередующаяся с раздражительностью);
• увеличение живота до огромных размеров;
• атрофия мышц.

У детей школьного возраста к этим симптомам целиакии добавляются анемия, нарушение процессов пищеварения, задержка физического и психического развития (показатели роста и веса, сильно отстающие от возрастной нормы; плохая успеваемость по школьной программе и т.д.), поражения нервной системы (агрессивное поведение, расстройства сна и т.д.), боли в животе, возникающие в области пупка и исчезающие через несколько часов после приема пищи (обычно через 3-5 часов).

Очень часто все симптомы целиакии у детей исчезают в переходном возрасте. Однако затем снова наступает обострение. Период ремиссии при этом может составлять как несколько лет, так и несколько десятков лет.

Целиакия у взрослых проявляется чаще всего между 25 и 50 годами (причем у женщин в более раннем возрасте в сравнении с мужчинами), а ее признаки значительно отличаются от симптомов, которые наблюдаются у детей. При этом у взрослых они менее многочисленные, имеют, как правило, внекишечный характер и выражены не так ярко. Симптомы целиакии возникают в результате определенной нагрузки на организм. Это может быть:

• перенесенное в тяжелой форме инфекционное заболевание;
• хирургическая операция;
• серьезная травма;
• эмоциональное потрясение;
• беременность;
• роды;
• период лактации.

Проявления целиакии у взрослых могут быть следующими:

• зудящие волдыри, сходные с лихорадкой на губах, которые возникают на конечностях, туловище, в области ягодиц и шеи, на волосяном покрове головы;
• сонливость;
• постоянное урчание в животе;
• повышенное газообразование в кишечнике;
• обильный пенистый стул с частичками не переваренной пищи более пяти раз в течение суток;
• запоры (часто обильный жидкий стул чередуется с ними);
• боли в мышцах и в костях, возникающие вследствие фосфорно-кальциевой недостаточности (чаще в ночное время или после физической нагрузки);
• переломы, возникающие в результате неадекватной травмы;
• поражение эмали зубов;
• развитие кариеса;
• характерные симптомы сопутствующей пищевой аллергии (атопический дерматит, респираторный аллергоз, бронхиальная астма);
• нарушения, возникающие со стороны нервной системы (агрессивность, раздражительность, расстройства сна и т.д.).

При длительной диарее могут возникать симптомы обезвоживания (сухость кожи и слизистых). В особо тяжелых случаях возможны: истощение организма, отеки, скопление жидкости в брюшной полости, анемия, нарушение функции половых желез, бесплодие, аменорея, задержка полового развития, выкидыши при наступлении беременности, рождение детей с пороками развития; воспаление языка, десен, губ; нарушение сумеречного зрения, склонность к кровотечениям, снижение плотности костной ткани, пониженное артериальное давление, развитие рака желудка и т.д.

Целиакия — как лечить?

Лечение целиакии — комплексное. Основа лечения — пожизненное соблюдение аглютеновой диеты (исключаются содержащие глютен: хлеб, сухари, печенье, кондитерские мучные и макаронные изделия, продукты из ячменя, овса, пшеницы, ржи). Больные целиакией могут безопасно употреблять в пищу: рис, бобовые, гречку, кукурузу, мясо, рыбу, птицу, овощи, фрукты, яйца и молочные продукты. Следует избегать продуктов, содержащих в составе скрытый глютен — например, некоторые колбасные изделия, йогурты, майонезы, крабовые палочки.

Следует учитывать, что крахмал, содержащий следы глютена, может быть компонентом многих пищевых продуктов и лекарственных средств. Поэтому — при жёсткой диете необходим контроль и за отсутствием крахмала в составе оболочек таблеток, принимаемых для терапии тех или иных проблем.

Глютен может содержаться в крупах или бобовых, которые проходят различную обработку на предприятиях (шлифовка, удаление оболочек семян и так далее). Например, некоторые производители обычного сухого гороха указывают на упаковке о возможном содержании глютена в их продукте. Предположительно, в таких случаях попадание глютена в безопасные продукты происходит из-за использования одного и того же оборудования для обработки семян различных растений. 

Диагностика целиакии

В настоящее время следует выделить несколько направлений в диагностике целиакии:

• Эндоскопическая диагностика с обязательным взятием биопсии из дистального отдела 12-перстной кишки или начального отдела тощей.
• Морфологическая диагностика целиакии, которая в настоящее время является «золотым стандартом».
• Диетодиагностика целиакии (не является надежным критерием, так как существует аллергия к глютенсодержащим злакам).
• Клинические критерии диагностики (не могут служить надежным и достаточным основанием для постановки диагноза).
• Серологические и иммунологические тесты:
  • антитела к глиадину (АГА);
  • аутоантитела к тканевой трансглутаминазе (АТТГ);
  • аутоантитела к ретикулину (АРА — в настоящее время отошли на второй план);
  • аутоантитела к эндомизию (АЭМА);
  • аутоантитела к актину (ААА).
•  Наличие антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA — DQ2, DQ8). 

Рассматривая диагностическую значимость серологических тестов, следует отметить, что каждый из этих тестов нельзя считать безусловным маркером целиакии, а следует рассматривать лишь как вероятностный фактор.

Дополнительные методы исследования:

• определение титров антител (IgG) к пищевым антигенам;
• определение кортизола, ТТГ, Т3,Т4, СТГ в крови;
• оценка проб, определяющих всасывательную способность кишки (тест с Д-ксилозой, липидограмма кала, экскреция плазменного белка с фекалиями).

Диагноз

Диагноз ставят на основании клинической картины, данных рентгенологического и биохимического исследований. Одним из характерных диагностических признаков является развитие симптомов заболевания после употребления в пищу продуктов, содержащих глиадин. При рентгенологическом исследовании отмечается неравномерное расширение петель тонкой кишки, чередование участков спазма с участками атонии; при проведении исследования натощак определяются множественные горизонтальные уровни жидкости, изменение или полное отсутствие рельефа, неравномерное, чаще ускоренное, прохождение бариевой взвеси по тонкой кишке.

При биохимическом исследовании крови определяется крайне низкий уровень общих липидов, неэтерифицированных и ненасыщенных полиэфирных кислот, холестерина, в кале большое количество свободных жирных кислот, в кишечном содержимом наличие белков плазмы, выявляемых с помощью иммуноэлектрофореза (см.) и иммунопреципитации (см. Преципитация) фильтратов кала в агаре с нормальной человеческой антисывороткой.

Для выявления целиакии применяют также пробу с нагрузкой глиадином. Для этого небольшое количество муки смешивают с большим количеством воды, затем излишек воды удаляют, а к тесту прибавляют этиловый спирт. В спиртовом экстракте содержится глиадин, а в осадке остается нерастворимый глютенин. Экстракт выпаривают, а полученный таким образом глиадин дают ребенку внутрь из расчета 300—350 мг/кг, лучше с сахаром в смеси с молоком или кефиром. Через 3—5 часов с помощью хроматографии определяют содержание глиадина в плазме крови. У здоровых детей содержание глиадина после нагрузки повышается не более чем на 40% от исходного уровня, при целиакии — более чем на 100%.

Для диагностики заболевания и оценки всасывательной функции тонкой кишки, а также для оценки эффективности лечения применяют пробу с нагрузкой D-ксилозой. D-ксилоза (см. Ксилоза) хорошо растворяется в воде, активно всасывается в тонкой кишке, до 40% ее выводится с мочой в неизмененном виде, большая часть — в течение 5 часов. По количеству выведенной D-ксилозы можно судить о ее всасывании в тонкой кишке и о тяжести процесса. Наибольшее содержание D-ксилозы в моче отмечается через 60 минут. после нагрузки. У здоровых детей эта величина составляет 30—35% от введенного количества, при целиакии — в среднем 20%. При проведении пробы детям раннего возраста D-ксилозу назначают в дозе 0,3 г на 1 кг веса (массы) тела. При весе тела 17 кг и выше нагрузка D-ксилозой составляет 5 г. Определение D-ксилозы в моче проводят по методу Роу и Райса (J. Н. Roe, E. W. Rice, 1948). В основе метода лежит превращение D-ксилозы при обработке ее ледяной уксусной кислотой в фурфурол, дающий с парабром-анилином в присутствии тиомочевины красное окрашивание, интенсивность которого пропорциональна содержанию D-ксилозы в моче.

Дифференциальную диагностику проводят с муковисцидозом (см.), первичной экссудативной энтеропатией (см. Энтеропатия экссудативная), непереносимостью дисахаридов (см. Мальабсорбции синдром), с болезнью Гиршспрунга (см. Мегаколон), туберкулезом мезентериальных лимф, узлов (см. Туберкулез внелегочный). Она основана на данных многостороннего исследования и включает определение натрия и хлора в потовой жидкости и ногтевых пластинках, а также степени выраженности стеатореи (для исключения муковисцидоза), копрологическое исследование и идентификацию белков сыворотки крови и кала (с целью исключения экссудативной энтеропатии), различные нагрузочные тесты, с помощью которых выявляют непереносимость дисахаридов, рентгенологическое и гистологическое исследование кишечника (при дифференцировании с болезнью Гиршспрунга), туберкулиновую диагностику (для исключения туберкулеза) и др. Большое значение для дифференциальной диагностики имеет улучшение состояния ребенка при назначении аглиадиновой диеты.

Симптомы целиакии у ребенка

Как проявляется целиакия у детей? Симптомы целиакии у детей могут варьироваться по степени тяжести от незначительных до тяжелых.

Симптомы целиакии у грудных детей до года

Дети в возрасте от рождения до одного года могут испытывать следующие симптомы:

• изменение консистенции и внешнего вида каловых масс (кашеобразный пенистый стул)
• вздутие живота (колики)
• частое срыгивание (особенно у новорожденных)
• малый вес
• замедленный рост
• рахит (искривление костей)
• позднее прорезывание зубов
• ранний кариес

Симптомы целиакии у детей дошкольного возраста

Дети дошкольного возраста могут испытывать следующие симптомы:

• диарея (понос)
• запор
• рвота
• вздутие живота
• боль в животе
• плохой аппетит
• отставание в росте и весе или трудности прибавления в весе
• раздражительность и капризность

Эти симптомы могут начаться в любом возрасте после того, как ребенок начинает употреблять в пищу содержащие глютен продукты, начиная с младенчества и заканчивая зрелым возрастом. В некоторых случаях ребенок может не испытывать ни одного из наиболее распространенных симптомов, но у него могут наблюдаться проблемы с замедленным ростом, железодефицитная анемия, сыпь на коже или проблемы с зубами.

Симптомы целиакии у детей старшего возраста

У детей старшего возраста симптомы целиакии могут быть следующими:

• запор или понос
• маслянистые каловые массы (которые плавают на поверхности)
• вздутие живота и газы
• рост и вес у ребенка с целиакией заметно отстает в сравнении со сверстниками
• испытывают трудности в наборе веса
• анемия
• истончение костей

Кожные симптомы у детей с целиакией

У людей с целиакией может возникать такое заболевание кожи, как герпетиформный дерматит. Это заболевание чаще всего встречается у взрослых людей с целиакией. Дети больные целиакией достаточно редко страдают этим заболеванием, особенно до наступления половой зрелости. У ребенка с герпетиформным дерматитом могут не наблюдаться симптомы в желудочно-кишечном тракте.

К симптомам герпетиформного дерматита относятся:

• сильный зуд
• выпуклые, наполненные жидкостью волдыри на коже, как правило, возникающие на локтях, коленях, ягодицах, нижней части спины, лице, шее, туловище, а иногда и в полости рта
• жжение

Почесывания зудящих областей кожи вызывает разрыв волдырей и последующее их высыхание, что приводит к появлению областей затемненной кожи и рубцов. Для диагностирования герпетиформного дерматита может потребоваться биопсия кожи. Состояние ребенка улучшается после устранения глютена из рациона. Значительное улучшение состояния наступает обычно в течение от нескольких недель до нескольких месяцев, но только при условии, что ребенок жестко придерживается безглютеновой диеты.

Симптомы целиакии у детей затрагивают ЖКТ, кожу, ротовую полость, суставы и мышцы

Проблемы с зубами

У детей с целиакией обычно происходят изменения в постоянных зубах, такие как:

• изменения цвета эмали зубов (кремовый, желтый, коричневый или обесцвечивание)
• канавки или ямки в зубах

Истончение костей

Дети с целиакией подвержены риску ослабления костной ткани, которое отчасти вызывается плохим усвоением витамина D и кальция. Лечение целиакии у детей с помощью безглютеновой диеты может решить эту проблему в большинстве случаев. Иногда также рекомендуется прием витаминов и добавок кальция.

Другие симптомы

Целиакия может вызвать неопределенные симптомы или незначительные симптомы, такие как:

• усталость
• слабо выраженная железодефицитная анемия
• незначительное отставание в росте

После того, как у ребенка подтверждена целиакия с помощью биопсии кожи тонкого кишечника, единственным методом лечения является безглютеновая диета при целиакии.