Зоб эндемический

Некоторые рекомендации

Для того, чтобы сбросить лишний вес, рекомендуется питаться дробно – маленькими порциями не реже пяти раз в день. Желательно:

• высокоуглеводную пищу есть в первой половине дня (сладкое, мучное);
• каши и супы можно есть в обед;
• на ужин лучше ограничиться чем-то постным (куриное мясо, кефир, нежирная рыба).

Также стоит придерживаться следующих правил:

если больной пьет кофе, то его употребление стоит ограничить, либо пить не ранее, чем через час после приема гормональных таблеток;
если больной пьет комплекс витаминов и микроэлементов, то после приема гормональных лекарств, такие микроэлементы, как железо и кальций, стоит употреблять не ранее, чем через 3-4 часа с момента последней выпитой гормональной таблетки;
из витаминов важно отдать особое предпочтение тиамина гидрохлориду (В1) и ретинолу (витамин А).

Лечение

Лечение эндемического зоба назначается в зависимости от того, какая степень увеличения щитовидной железы имеет место у пациента. Важным моментом также является выраженность нарушения функций железы. Если отмечается небольшое увеличение железы и диагностируется зоб первой степени, то пациенту назначается прерывистый курс лечения Йодидом калия, а также регулярное включение в рацион продуктов с существенным содержанием йода.

Если у пациента снижены функции щитовидной железы, то терапия обязательно включает прием синтетических аналогов тироидных гормонов либо комбинированных препаратов (левотироксин, тиреотом). Важным моментом при таком лечении является контроль уровня гормонов щитовидной железы в крови пациента. Прием таких препаратов может не только устранить признаки недостаточности щитовидной железы, но и понизить ее повышенную деятельность.

Если у пациента диагностирован узловой зоб щитовидной железы, то в обязательном порядке проводится регулярное наблюдение за состоянием больного. Несколько раз в год проводится оценка функции щитовидной железы, определяются проявляющиеся симптомы заболевания. Оперативное вмешательство показано пациенту в том случае, если у него диагностируется многоузловой зоб щитовидной железы, и при этом сама железа заметно увеличивается и сдавливает близлежащие органы. Однако изначально врач принимает решение о том, возможно ли в конкретном случае консервативное лечение узлового зоба. Так, с помощью иглы врач может провести дренирование узелков, заполненных жидкостью.

Хирургическая операция показана, если в узелковых образованиях имеются злокачественные клетки, после дренажа вскоре опять накапливается жидкость, затрудняется процесс дыхания или глотания. После проведения оперативного вмешательства назначается прием гормонов щитовидной железы, чтобы избежать повторного развития болезни. Практикуется также народное лечение зоба, однако нельзя предпринимать никаких мер, не проконсультировавшись с лечащим врачом.

Диффузный токсический зоб является аутоиммунным заболеванием, при развитии которого увеличивается выработка тиреоидных гормонов. Как следствие, происходит отравление организма. Назначая лечение, врач учитывает причину заболевания. Пациенту в таком случае либо назначается терапия препаратами-тиреостатиками, либо показано оперативное вмешательство

Важно также скорректировать рацион больного с токсическим зобом

Практикуется также лечение радиоактивным йодом, который разрушает ткани щитовидной железы. Такая тактика целесообразна, если образование не злокачественное, однако наблюдается склонность к развитию гипертиреоза. Также терапия радиоактивным йодом применяется при многократных образованиях.

Если при узловом зобе изменений его размеров не происходит, то пациенту показано исключительно наблюдение.

Доктора

специализация: Эндокринолог

Аксенова Алиса Александровна

5 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Йодбаланс
Йодомарин
Йод-Актив
Йодокомб
Левотироксин
L-Тироксин
Тиреотом
Йодид Калия

Симптомы Диффузного (эндемического) зоба:

Классификация
1. Степень увеличения щитовидной железы.
0 — Зоба нет
l — Размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца. Зоб пальпируется, но не виден
II — Зоб пальпируется и виден на глаз.
Согласно рекомендациям ВОЗ «щитовидная железа считается увеличенной, если размеры каждой из долей при пальпации больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента».
2. Форма эндемического зоба (морфологическая).
2.1.Диффузный.
2.2.Узловой.
2.3.Смешанный (диффузно-узловой).
3. Функциональное состояние щитовидной железы.
3.1.Эутиреоидный зоб.
2.
4. Локализация зоба:
4.1.Обычно расположенный.
4.2.Частично загрудинный.
4.3.Кольцевой.
4.4.Дистопировашшй зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы).
Симптомы эндемического зоба определяются формой, величиной зоба, функциональным состоянием щитовидной железы. Даже при эутиреоидном состоянии больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, головную боль, неприятные ощущения в области сердца. Обычно эти жалобы появляются при больших степенях увеличения железы и отражают функциональные расстройства нервной и сердечно-сосудистой систем.
По мере увеличения зоба и сдавления прилежащих органов появляются жалобы на чувство давления в области шеи, больше выраженное в положении лежа, на затрудненное дыхание, иногда глотание, при сдавлении трахеи могут наблюдаться приступы удушья, сухой кашель. Увеличенная щитовидная железа умеренно плотна.
Различают диффузную, узловую и смешанную формы зоба.
Диффузный зоб характеризуется равномерным увеличением щитовидной железы при отсутствии в ней локальных уплотнений. Для узлового зоба характерно опухолевидное разрастание ткани щитовидной железы в виде узла, остальные отделы железы обычно не увеличены и не прощупываются. При смешанном зобе имеет место сочетание диффузной гиперплазии и узла.
Кроме обычного расположения зоба на передней поверхности шеи встречается атипичная его локализация: загрудинная, кольцевая (вокруг трахеи), подъязычная, язычная, затрахеальная, из добавочных элементов щитовидной железы.
В зависимости от функционального состояния щитовидной железы различают эутиреоидный и гипотиреоидный зоб. У 70-80% больных имеется эутиреоидное состояние.
Одним из наиболее тяжелых проявлений гипотиреоза при эндемическом зобе является кретинизм, клинические симптомы которого начинаются с детства. Характерные признаки кретинизма — резко выраженный гипотиреоз, выраженное отставание в физическом, психическом, умственном, интеллектуальном развитии, малый рост, косноязычие, иногда глухонемота, замедленное созревание костей.
Осложнения эндемического зоба, как правило, развиваются при больших степенях увеличения щитовидной железы:
— сдавление пищевода, трахеи, прилежащих нервов и сосудов;
— развитие «зобного сердца» — т. е. гиперфункция и расширение правых отделов сердца вследствие механического затруднения кровообращения из-за сдавления прилежащих сосудов;
— кровоизлияние в паренхиму щитовидной железы с последующим его обызвествлением;
— струмит (воспаление зобно измененной щитовидной железы, клинически сходное с подострым тиреоидитом);
— злокачественное перерождение зобно измененной щитовидной железы (обычно узловых форм).

Лабораторные и инструментальные данные

1.

Клинический анализ крови и мочи без существенных изменений.

2.

Поглощение 131I щитовидной железой увеличено через 24 ч (более 50%), это является следствием дефицита йода в щитовидной железе.

3.

Экскреция йода с мочой: показатели снижены, как правило, менее 50 мкг/сут.

В норме медиана (среднегеометрическое значение) содержания йода в моче у взрослых и школьников превышает 100 мкг/л. Этот показатель целесообразно применять для оценки йодного дефицита в популяции, а не у отдельного обследуемого пациента, так как показатели его очень изменчивы, варьируются изо дня в день, подвержены влиянию многих факторов: в частности, высококалорийная диета увеличивает экскрецию йода с мочой, низкокалорийная — снижает.

4.

Определение содержания в крови Т3, Т4, тиреотропина. У клинически эутиреодных больных содержание в крови Т3 и Т4 в пределах нормы либо может отмечаться некоторое возрастание Т3 при тенденции к снижению уровня Т4 при нормальном уровне тиреотропина. Это компенсаторная реакция щитовидной железы — для поддержания эутиреоидного состояния увеличивается конверсия менее активного тироксина в более активный трийодтиронин. У субгипотиреоидных больных содержание в крови Т4 снижается или находится на нижней границе нормы, а уровень Т3 — на верхней границе нормы, содержание тиреотропина — или повышено или близко к верхней границе нормы. При развитии гипотиреоза содержание в крови Т3, Т4 снижено, повышен уровень тиреотропина.

5.

Определение содержания в крови тиреоглобулина. Концентрация тиреоглобулина в крови во всех возрастных группах изменяется обратно пропорционально поступлению йода, особенно у новорожденных. Чем меньше йода поступает в организм, то есть чем больше йодный дефицит, тем выше содержание в крови тиреоглобулина.

6.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. При диффузной форме выявляется диффузное увеличение щитовидной железы различной степени, возможно обнаружение участков фиброза. Тиреоидная ткань чаще неоднородна, нередко эхогенность её снижена. Узловые формы эндемического зоба имеют следующие особенности:

• в большинстве случаев узлы множественные, значительно реже — единичные;
• узлы визуализируются как образования округлой, овальной или неправильной формы;
• o контуры узлов могут быть как чёткими, с хорошо определяемой капсулой в виде тонкого ободка повышенной эхогенности, так и нечёткими;
• эхогенность узлов чаще средней интенсивности, однако бывает как повышенной так и пониженной;
• часто в узлах определяются эхонегативные зоны (скопление коллоида или геморрагии в узел);
• возможно обнаружение в узлах гиперэхогенных включений с акустической тенью — кальцификатов;
• многоузловой зоб может сочетаться с аденомами (частота аденом в многоузловых зобах около 24%) и карциномами (по литературным данным от 1-6 до 17%). Аденомы имеют овальную или округлую форму, контуры чёткие, эхогенность понижена, средняя или повышена. Аденомы средней и повышенной эхогенности имеют гипоэхогенный ободок («halo sign»). В аденоме могут определяться очаги с жидкостью и кальцификаты.

Злокачественные узлы имеют следующие характеристики:

• нечёткие контуры;
• со́лидная структура;
• повышенная эхогенность;
• наличие микрокальцификатов (в 37-40% тиреоидных карцином);
• увеличение регионарных лимфатических узлов.

Верхние границы нормы объёма щитовидной железы у взрослых:

• мужчины — 25 мл (см3);
• женщины — 18 мл (см3).

Зоб диагностируется, если объём железы превышает указанные в таблице величины

Верхние границы объёма щитовидной железы в норме у детей в возрасте 6-15 лет (см3)

7.

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы выявляет равномерное распределение изотопа и диффузное увеличение размеров железы различных степеней (при диффузной форме) или наличие «холодных» или «тёплых» узлов при узловой форме. При развитии гипотиреоза накопление изотопа железой резко снижено.

8.

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ выявляет следующие характерные изменения в пунктате:

• при коллоидном зобе — большое количество гомогенных масс коллоида, клеток тиреоидного эпителия мало;
• при паренхиматозном зобе — отсутствие коллоида, много клеток тиреоидного эпителия (кубического, уплощённого), значительная примесь крови из-за обильной васкуляризации железы;
• при узловом зобе (он чаще всего коллоидный) — наличие коллоида, возможен геморрагический характер пунктата с примесью свежих или изменённых эритроцитов, макрофагов, дистрофические изменения тиреоцитов, лимфоидных элементов.

Лечение патологии

В терапии зоба используется комплексный подход, который включает в себя особый режим, сбалансированную диету, консервативное лечение с применением медикаментов, в определённых случаях оперативное вмешательство.

Медикаментозное

При зобе 0–1 степени назначают йод в лекарственных формах — Калия йодид, Йодомарин, Йодбаланс. Препараты назначают на срок не меньше 6 месяцев, иногда до года. Если эффекта от такого лечения нет, то применяют заместительную гормональную терапию: L-тироксин, Триойодтиронин, Тиреотом форте. Используют также комбинированные препараты, например, Йодтирокс. Те же лекарства назначают на первой стадии заболевания при сниженной функции железы.

Продолжительность терапии эндокринолог определяет в индивидуальном порядке. Больной зобом ставится на длительный диспансерный учёт. После того как размеры и функции щитовидки нормализовались, больному назначаются препараты с содержанием профилактических доз йода.

Используемые препараты — фотогалерея

Хирургическое

Операцию выполняют:

• при диффузном зобе:
  • высокой степени;
  • при котором происходит сильное сдавление окружающих органов;
  • с перерождениями в теле железы — фиброзирование, кисты;
  • при подозрении на злокачественное перерождение;
  • при усиленной функции железы и неэффективности медикаментозного лечения;
• при диффузном коллоидном зобе;
• при узловой форме, если узлы очень крупные и быстро растут.

Больному проводят струмэктомию (операцию по удалению части или всей щитовидной железы). Одновременно с послеоперационным уходом назначается курс гормональной терапии с целью профилактики рецидива. Чаще всего струмэктомия выполняется под местным обезболиванием. В редких случаях, когда зоб имеет загрудинное расположение, применяют общий ингаляционный наркоз.

На сегодняшний день в основном в рамках хирургии применяют тотальную или субтотальную резекцию железы (то есть полное её удаление), так как частичная процедура неэффективна и приводит к новым узловым образованиям в прооперированной части железы. В случае поражения только одной половины органа хирурги проводят гемитиреоидэктомию — удаление одной доли.

Диета

Важным моментом в лечении эндемического зоба является диета с повышенным содержанием йода. Можно ввести в рацион следующие продукты:

• морепродукты — морская капуста, треска, тунец, креветки, лобстер;
• какао;
• сушёные белые грибы;
• картофель, запечённый в духовке;
• черника;
• чернослив;
• фейхоа;
• грудка индейки.

Продукты с высоким содержанием йода на фото

На период лечения из рациона необходимо исключить продукты, подавляющие усвоение йода. К ним относится:

• капуста — белокочанная и цветная;
• брокколи;
• кукуруза;
• репа;
• фасоль;
• редис.

• изменить образ жизни в пользу здорового;
• устранить тяжёлое физическое напряжение, но не исключать физическую активность полностью — рекомендуются прогулки на свежем воздухе, занятия йогой, утренняя зарядка;
• исключить резкие смены климата;
• избегать длительных перелётов и резкого изменения привычного режима дня;
• исключить вредные привычки, особенно табакокурение;
• ограничить психоэмоциональные нагрузки;
• избегать интенсивного солнечного облучения;
• внимательно наблюдать за своим самочувствием, при подозрительных симптомах своевременно обращаться к врачу.

Патологическая анатомия

Рис. 1. Микропрепарат щитовидной железы при эндемическом паренхиматозном зобе: диффузная интрафолликулярная пролиферация эпителия; сосочковидные выпячивания эпителия в полость фолликула (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; х 75.

Рис. 2. Микропрепарат шитовидной железы при эндемическом коллоидном зобе: фолликулы заполнены густым коллоидом, богатым мукополисахаридами (на рисунке черного цвета); ШИК-реакция, х 500.

Рис. 3. Микропрепарат щитовидной железы при эндемическом коллоидном зобе: полиморфизм заполненных коллоидом фолликулов; окраска гематоксилин-эозином; X 75.

Патологическая анатомия характеризуется наличием трех морфол, форм 3. э.: разлитой (диффузной), узловой (нодозной) и смешанной (диффузно-узловой). В начале заболевания наблюдается диффузная форма с равномерным увеличением железы при неизмененных ее контурах. Образование отдельных центров пролиферации приводит к развитию узловой или смешанной формы зоба. При узловой гиперплазии иногда обнаруживаются множественные узлы, различные по форме, плохо отграниченные от окружающей ткани, но сохраняющие тенденцию к росту. Микроскопически 3. э. гетерогенен. Диффузный зоб представлен нормальной или микрофолликулярной тканью. В зависимости от функционального состояния фолликулы содержат базофильный, «густой» или только просвечивающий, почти прозрачный эозинофильный коллоид. В покое эпителий фолликулов кубический или плоский; в состоянии функциональной активности он становится высоким, светлым, образует сосочковидные выпячивания в полость фолликула (рис. 1). В диффузных и узловых зобах встречаются трабекулярные и тубулярные «структуры. Предполагается, что чем тяжелее эндемия зоба, тем чаще встречаются малодифференцированяые формы паренхиматозного зоба (тубулярная и трабекулярная). Коллоидный зоб построен из фолликулов различной величины (макро- и микрофолликулярный), богатых коллоидом, дающим положительную реакцию на РНК, белки и мукополисахариды. Комбинация фолликулов различной величины создает пеструю картину коллоидного зоба (рис. 2 и З). В зобах могут обнаруживаться инволюционные изменения (кровоизлияния, дистрофические процессы) с дальнейшим отложением в измененных участках извести и холестерина. Паренхиматозные и коллоидные формы зоба могут трансформироваться в фиброзную форму с увеличением соединительнотканных образований. Солитарные аденомы (узлы) быстрее подвергаются различным инволюционным изменениям в связи с особым типом кровообращения. Узловой зоб может подвергаться малигнизации. Хотя нет достаточно убедительных данных о том, что 3. э. чаще малигнизируется по сравнению со спорадическим, однако солитарная аденома в условиях эндемии зоба рассматривается как проблема онкологическая.

Возникновение болезни Диффузный (эндемический) зоб

Основная причина развития эндемического зоба — недостаточное поступление йода в организм.

Йод — микроэлемент, необходимый для биосинтеза тиреоидных гормонов — тироксина и трийодтиронина. Йод поступает в организм человека с пищей, водой, воздухом. 90% суточной потребности в йоде обеспечивается за счет продуктов питания, 4-5% — воды, около 4-5% — поступает с воздухом. Йод содержится в рыбе, мясе, морской капусте, креветках и других продуктах моря, молоке и молочных продуктах, воде, в т. ч. минеральной, йодированной поваренной соли, гречневой и овсяной крупах, фасоли, салате, свекле, винограде, молочном шоколаде, яйцах, картофеле.

При поступлении в организм йода в меньших количествах, чем необходимая суточная потребность, развивается компенсаторное увеличение щитовидной железы, т. е. зоб.

Различают абсолютную йодную недостаточность (т. е. дефицит поступления йода с пищей и водой) и относительную йодную недостаточность, обусловленную не дефицитом йода во внешней среде и продуктах питания, а заболеваниями желудочнокишечного тракта и нарушением всасывания йода в кишечнике, блокадой захвата йода щитовидной железой некоторыми лекарственными средствами (кордароном, калия перхлоратом, нитратами, лития карбонатом, сульфаниламидами, некоторыми антибиотиками), врожденным дефектом биосинтеза тиреоидных гормонов в щитовидной железе.

Факторы, предрасполагающие к развитию эндемического зоба:

— наследственность, отягощенная по зобу;

— генетические дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов;

— загрязненность воды урохромом, нитратами, высокое содержание в ней кальция, гуминовых веществ, что затрудняет всасывание йода;

— дефицит в окружающей среде и продуктах питания микроэлементов цинка, марганца, селена, молибдена, кобальта, меди и избыток кальция. Дефицит меди снижает активность йодиназы, участвующей в присоединении йода к тирозильному радикалу, а также снижает активность цитохромоксидазы, церулоплазмина. Дефицит кобальта снижает активность йодпероксидазы щитовидной железы. Дисбаланс микроэлементов способствует нарушению биосинтеза тиреоидных гормонов;

— применение лекарственных препаратов, блокирующих транспорт йодида в клетки щитовидной железы (перйодат, перхлорат калия);

— применение препаратов, нарушающих органификацию йода в щитовидной железе (производные тиомочевины, тиоурацила, некоторые сульфаниламиды, парааминобензойная кислота, аминосалициловая кислота);

— наличие струмогенных факторов в продуктах. Естественные струмогены можно разделить на две группы. Одна группа — это тиоционаты и изоционаты, содержащиеся преимуществен но в растениях семейства Crucifera (капуста белокочанная, цветная, брокколи, брюссельская, турнепс, репа, хрен, салат, рапс). Тиоционаты и изоционаты блокируют захват йодидов щитовидной железой и ускоряют высвобождение его из железы. Другая группа струмогенов — это цианогенные гликозиды, содержащиеся в маниоке, кукурузе, сладком картофеле, лимской фасоли;

— воздействие инфекционно-воспалительных процессов, особенно хронических, глистных инвазий, неудовлетворительных санитарно-гигиенических и социальных условий. В этих ситуациях резко снижаются компенсаторные возможности щитовидной железы поддерживать оптимальный уровень тиреоидных гормонов в крови.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение включает в себя применение препаратов йода, а так же тиреоидных препаратов.

При диффузном эндемическом зобе в качестве препаратов йода, могут быть использованы 0,25% раствор йодида калия, антиструмин. Лечение йодом в необходимых нормах, является обоснованным. Такой вид терапии рекомендован на раннем этапе развития зоба, когда размеры его ещё умеренные.

Применение йодной настойки или раствора Люголя противопоказаны, потому как большая доза йода может спровоцировать возникновение так называемого йод-базеда, множества аллергических реакций и йодистых тиреоидинов.

Лечение препаратами йода, при положительном эффекте проводится до клинического выздоровления. В случае если, по истечению 3-5 месяцев, щитовидная железа не становится меньше, необходимо перейти на лечение тиреоидином, дозы которого индивидуальны.

Такое лечение полезно при смешанных, а так же мягких конгломератных узловых зобов, в особенности предоперационной подготовки. По таким же принципам, как и лечение гипотиреоза, проводится лечение гипертиреоидного эндемического диффузного зоба.

Лечение гипертиреоидного эндемического диффузного зоба, производится дииодтирозином и микродозой йода. Применение антитиреоидных синтетических средств (перхлорат калия, мерказолил, метилтиоурацил) противопоказано, так как они могут вызвать гиперпластическую реакцию, потому что обладают зобогенным действием.

Во время лечения зоба, большое значение имеет правильное питание и распорядок дня. В рационе должна содержаться пища богатая белками и витаминами. В некоторых случаях хорошие результаты оказывает морская климатотерапия.

Хирургическое лечение

Такое лечение показано в случаях, когда консервативное лечение безуспешно. Оперативное вмешательство производят при большом размере зоба, в результате которого, сдавливаются прилежащие органы шеи. Узловые формы зоба подлежат удалению, так как могут переродиться в злокачественное образование. Показания к операции являются:

• Подозрение на злокачественное перерождение зоба;
• Быстрый прогрессирующий рост зоба;
• Сдавливание аргонов шеи.

Операцию проводят под местной анестезией, или инкубационным эндотрахеальным наркозом.

Диагностика

Эффективным способом диагностики зоба является пальпация. Она дает возможность:

• определить размеры долей и перешейка (если его можно прощупать пальпаторно);
• узнать четкость границ;
• определить консистенцию щитовидной железы, т. е. наличие уплотнений, образований и пр.;
• оценить, в каком состоянии находятся лимфатические узлы.

Кроме пальпации, доступным и точным методом исследования состояния органа является ультразвуковое обследование.

Кроме пальпации, доступным и точным методом исследования является ультразвуковое обследование щитовидки. Оно дает возможность получить информацию о:

• точных размерах щитовидной железы и ее перешейка;
• структуре органа, наличии узлов, их величине и локализации;
• суммарном объеме железы;
• особенностях тканей, окружающих орган.

МРТ является методом дополнительным методом диагностики зоба.

Методы дополнительной диагностики зоба:

• определение концентрации гормонов железы;
• степень выведения йода с мочой;
• МРТ, КТ;
• пункция с последующей биопсией (применяется для дифференциальной диагностики злокачественных новообразований).

Лечение эндемического зоба

Лечение эндемического зоба может быть как консервативным, так и хирургическим.

Консервативное лечение эндемического зоба зависит от его стадии, т.е. от того, насколько выражено нарушение функции щитовидной железы. На незначительных стадиях заболевания назначают диету, богатую йодсодержащими продуктами (морская капуста, фейхоа, морепродукты, морская рыба, обычную соль заменяют на йодированную), а в качестве медикаментозного лечения назначают йодид калия в таблетках, прерывистыми курсами.

Если отмечается значительное ухудшение функции щитовидной железы, проводят гормонозаместительную терапию, назначая синтетические аналоги производимых ею гормонов. Лечение эндемического зоба на этой стадии проводится под регулярным контролем уровня гормонов в крови.

В случае если несколько курсов терапии не оказались результативными, а усиливающаяся гипертрофия приводит к усилению сдавливания органов шеи и шейных кровеносных сосудов, прибегают к хирургическому лечению эндемического зоба, проводя субтотальную резекцию щитовидной железы. После такой операции необходима пожизненная гормонозаместительная терапия.