Здоровые гланды: как выглядит горло больное и здоровое

Содержание:

Тонзиллэктомия — операция по удалению гланд
Внешний вид и расположение
Насколько опасно воспаление миндалин?
В каких случаях назначается удаление миндалин?
Лечение острого и хронического тонзиллита
- Оперативное вмешательство
Анатомия
- Функциональные особенности
Как проявляются воспаленные гланды
Физиология
Методы исследования
Альтернативные методы лечения
Нужно ли заранее удалять миндалины?
Для чего нужны гланды
Лечение
Внешний вид и расположение

Тонзиллэктомия — операция по удалению гланд

Тонзиллэктомия или по-другому удаление гланд существенно сокращает частоту и тяжесть ангин. Но эта процедура – крайне неприятная и рискованная. Поэтому тонзиллэктомию стоит делать, только если польза существенно превышает вред.

На данный момент показанием к удалению гланд считается:

Если во время прошлого эпизода ангины развились осложнения. Например: тромбоз яремной вены, заражение крови, паратонзиллярный абсцесс.
Ангина каждый раз протекает с выраженным нагноением миндалин, сильными болями в горле и высокой температурой, при этом у пациента есть аллергия на разные антибиотики, из-за чего ему трудно подобрать лекарство.
Если у ребёнка наблюдается синдром PFAPA (синдром Маршалла), то есть эпизоды ангины повторяются очень часто, каждые 3-6 недель, и сопровождаются сильным повышением температуры, болями в горле, увеличением лимфатических узлов шеи и афтозным стоматитом.
Пациент болеет ангиной более 7 раз в год, и каждый эпизод сопровождается хотя бы одним из этих симптомов: температурой выше 38 °С, значительным увеличением и болезненностью лимфатических узлов на шее, выраженным нагноением гланд, а анализ на БГСА-инфекцию даёт положительный результат.
Если ребёнку трудно дышать по ночам из-за того, что миндалины сильно увеличены.
Если человек страдает от тонзиллолитов — округлых, дурно пахнущих отложений на миндалинах.

Внешний вид и расположение

Болит горло у ребенка или у взрослого, красное горло. что делать и чем лечить

Пациентов часто беспокоит вопрос места расположения миндалин, многие хотят их рассмотреть у себя или у своего ребенка. К сожалению, самостоятельно увидеть можно только небные миндалины или чрезмерно увеличенную глоточную. Другие доступны только специалисту при использовании специальных инструментов.

Чтобы увидеть все структуры своими глазами, можно пройти диагностическое обследование с помощью эндоскопической аппаратуры, соединенной с монитором компьютера. В этом случае доктор может легко увидеть все гланды и показать на экране пациенту, где они находится и как выглядят.

Небные миндалины

Эти лимфоидные образования находятся в тонзиллярных нишах между двумя небными дужками. Это единственные миндалины, которые пациент может увидеть самостоятельно, просто широко открыв рот.

Строение небных гланд таково: свободная поверхность обращена в сторону зева и покрыта многослойным эпителием. Каждая небная миндалина имеет глубокие щели около 10 -15, которые называются лакунами (криптами). Пациенты могут воспринимать эти щели как своеобразные «дырки». Другая её поверхность с помощью капсулы плотно сращена с боковой поверхностью глотки.

От капсулы вглубь отходят соединительнотканные перемычки. Лакуны ветвятся и образуют древовидную сеть в толще ткани. В просвет этих лакун отторгается эпителий, отходы жизнедеятельности микробов, что служит субстратом для образования миндальных пробок.

Носоглоточная или глоточная миндалина

Она более известна как аденоиды или аденоидные вегетации (разращения). Это образование расположено на заднем своде носоглотки. Самостоятельно увидеть, где они расположены и как выглядят не получится, если только они не увеличатся до таких размеров, что будут нависать за язычком.

Расположение аденоидов

Самую большую проблему глоточная миндалина представляет для детей и их родителей. Увеличенные аденоиды мешают нормальному дыханию, способствуют снижению слуха и развитию отитов. Их наблюдают и лечат с помощью консервативных и хирургических методов.

Трубные миндалины

Трубные и глоточные миндалины находятся почти в одном месте

Трубная миндалина парная. Она совсем небольшая по размерам и располагается в устье слуховой трубы в полости носа. Их схематичное изображение представлено на фото.

Увеличенная трубная миндалина может стать причиной проблем со слухом и частых отитов, так как она при гипертрофии перекрывает сообщение полости носа и среднего уха.

Язычная миндалина

Расположение язычной миндалины

Это образование находится у корня языка. Внешне она бугристая и шероховатая. Воспаление язычной миндалины вызывает резкую боль во время разговоров и при приеме пищи.

Насколько опасно воспаление миндалин?

Про миндалины: где находятся гланды и как они выглядят

Воспаление нёбных миндалин называется ангиной или тонзиллитом. Пока что неизвестны причины почему некоторые люди болеют ангиной часто и сильно. Тонзиллит бывает острым и хроническим. Именно острый тонзиллит называют «ангина». Наиболее значимым бактериальным возбудителем ангины является гемолитический стрептококк группы А.

Реже острый тонзиллит вызывают вирусы и другие стрептококки, крайне редко – микоплазмы и хламидии. Возбудитель болезни передается воздушно-капельным путем, источники инфекции – больные, а в некоторых случаях – носители болезни, у которых нет явных симптомов.

Тонзиллит, как правило, проходит через 5-7 дней и без лечения, но это не значит, что заболевание можно пустить на самотек

Важно держать болезнь под контролем (своим и врача) и не допустить осложнений

Рассмотрим наиболее частые осложнения:

Паратонзиллярный абсцесс. Острый воспалительный процесс, переходящий на околоминдалиновую клетчатку. В результате появляется острая боль, распространяющаяся в ухо и нижнюю челюсть, высокая температура, мигрени, слабость в теле;

Паратонзилярный абсцесс.

Стрептококковая инфекция. Тонзиллит часто бывает вызван стрептококковыми бактериями. Если лечение не проводится или оно неполное, инфекция может распространиться по организму и спровоцировать ревматизм, эндокардит, гломерулонефрит;
Сонное апноэ. В некоторых случаях увеличенные миндалины могут повысить риск развития обструктивного апноэ . При этом само по себе апноэ является фактором риска других серьезных заболеваний: инсульт, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь;
Челюстно-лицевая деформация у детей. Вследствие аденоидальной гипертрофии ребенок может иметь хроническое дыхание через рот, что является причиной деформации зубной дуги и лицевых костей .

В каких случаях назначается удаление миндалин?

Лечение воспаления миндалин в горле и где расположены гланды у взрослых

Как и любое лечение, операция по удалению миндалин может проводиться только с разрешения лечащего врача. Отметим, что полностью вальдейерово кольцо не удаляют. Как правило избавляются только от опухших миндалин, не поддающихся медикаментозному лечению.

Операция по удалению миндалин у детей проводится в следующих случаях :

Аденоиды настолько увеличились, что мешают носовому дыханию;
Воспаление с аденоидов распространилось на ухо;
Поражение миндалин стало причиной развития синусита;
Кроме того, такие осложнения как перитонзиллярный абсцесс и хронический тонзиллофарингит также являются показаниями к хирургической операции на гландах .

В любом случае, если вы или ваш ребенок испытываете в течение нескольких дней затрудненное дыхание, боль в горле, повышенную температуру и визуально наблюдаете в зеркале увеличенные миндалины, немедленно обратитесь к отоларингологу.

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/sleep-apnea/symptoms-causes/syc-20377631
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/sleep-apnea/symptoms-causes/syc-20377631
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599810389949
https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/2683621
https://www.medicinenet.com/adenoids_and_tonsils/article.htm#what_medical_treatments_antibiotics_cure_tonsillitis_and_adenoid_infections
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmicb.2018.00720/full
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6134941/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21310101/
Почему гомеопатия не работает? https://zozhnik.ru/pochemu-gomeopatiya-ne-rabotaet/
https://emedicine.medscape.com/article/872216-overview#a9
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12172229

Понедельник, 20.05.2019

Лечение острого и хронического тонзиллита

полоскать горло дезинфицирующими растворами и отварами

Учитывается не только характер возбудителя, но и возраст больного, частота обострений и выраженность симптомов. Оцениваются методы и эффективность ранее проводимого лечения. После этого планируются дальнейшие действия: лечить консервативно либо оперативно. Операция рекомендуется только при декомпенсированной форме.

Порядок лечения следующий:

удаление гнойных пробок и промывание лакун миндалин;
полоскание горла лекарствами и отварами трав;
прием антибиотиков (при обострении);
квантовая терапия для укрепления иммунитета;
методы физиотерапии;
ингаляции;
пломбирование лакун антисептиками (по методу Ткача Ю.Н.).

Оперативное лечение целесообразно проводить при частых обострениях и мучительных симптомах. Проводится удаление миндалин, которое в медицине называется тонзиллэктомия. Врачи стараются не проводить подобного рода операции, поскольку это приводит к снижению местного иммунитета.

https://youtube.com/watch?v=K8RHEgLRYuI

Оперативное вмешательство

Хронический тонзиллит небезопасная болезнь. Если откладывать ее лечение в дальний ящик, то осложнения могут распространиться на сердце и суставы, могут развиться эндокардит, пиелонефрит.

Миндалины удаляются, если имеются следующие проблемы:

обострение происходит более 2-х раз в год;
обострения сопровождаются мучительными симптомами;
появились осложнения на сердце или суставы.

Операцию не проводят, если имеется сердечно-сосудистая или почечная недостаточность, сахарный диабет, гемофилия, инфекционные заболевания, беременность, менструация. Лечение проводят через три недели после обострения.

Говорить о полностью излеченной хронической форме тонзиллита можно, когда обострения не случается в течение двух лет.

Лечение детей отличается от лечения взрослых. В детском возрасте активно продуцируются лимфоциты, в процессе чего участвуют миндалины со всей лимфоотводящей системой. Поэтому нельзя запускать болезнь, потому что миндалины должны быть здоровыми и целостными.

Анатомия

Миндалины – скопления лимфоидной ткани с локализацией в проекции ротоглотки и носовой полости. Всего их насчитывают 6: две парные и две непарные, которые вместе с другими элементами лимфатической системы образуют глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера.

Как выглядят миндалины в горле? Они имеют внешнее сходство с грецким орехом (овальной формы, поверхность изрезана углублениями и бороздами), только розового цвета. Рыхлая структура позволяет быстро распознавать и не допускать активное размножение микробно-вирусной-паразитарной флоры.

Если сравнивать фото миндалин в горле в норме и при воспалении, то видно, как структурные элементы глоточного кольца меняют внешний вид: становятся гипертрофированными, отечными и болезненными, пурпурно-багряного окраса с язвенно-некротическими поражениями слизистой.

Гланды начинают формироваться еще в зародышевый период внутриутробного развития. На 4-5 неделе гестации обнаруживаются компоненты лимфоидных органов, которые приобретают окончательное строение ближе к 7-8 неделе. У новорожденных тонзиллярные органы слабо развиты, не функционируют. На 2-3 месяце жизни ребенка, когда начинается колонизация дыхательных путей микробными сообществами, миндалины приобретают функцию барьера и компонента иммунной системы респираторных отделов.

Классификационные формы тонзиллярного органа объединяет ряд особенностей:

Все вегетации образованы лимфоидными фолликулами, разделенными между собой слоями соединительной ткани. Лимфоидные фолликулы состоят из комбинаций Т и В лимфоцитов, необходимых для осуществления лизиса поврежденных структур организма на клеточном уровне.
Тканевые структуры миндаликовых органов снабжены крупными кровеносными сосудами, иннервированы языкоглоточным, язычным и блуждающим нервом.
Участвуют в продуцировании иммуноглобулина Е, который отвечает за постоянный иммунитет.
Гланды сохраняются в течение всей жизни, однако в процессе биологического старения организма атрофируются.

Что находится за миндалинами в горле? Так как скопления лимфоидной ткани локализованы в проекции полости позади носа, переходящей в проекцию глотки, то за гландами находится канал, соединяющий полость рта с пищеводом.

Тонзиллярный орган является неким «форпостом», который обеспечивает захват и уничтожение генетически чужеродной информации (вирусов, грибов, бактерий), тем самым препятствуя распространению инфекции в нижние отделы респираторного тракта.

Функциональные особенности

Кроме защитного механизма первой линии дыхательной системы, природное предназначение миндалин заключается в генерации иммунитета, обеспечении гуморального и клеточного иммунного ответа.

Иммуномодулирующая роль элементов лимфоидного кольца до конца не изучена. С одной стороны они предотвращают иррадиацию первичной инфекцией, с другой стороны – пористая структура выступает потенциальной питательной средой для микробных ассоциаций, а сами гланды при хроническом тонзиллите играют ключевую роль во внутренней интоксикации.

Как проявляются воспаленные гланды

Гланды (миндалины) – это один из органов иммунной системы человека. Они состоят из лимфоидной ткани и располагаются между небными дужками. В организме они функционируют как своеобразный фильтр, защищая его от проникновения болезнетворных микробов. Таким образом, миндалины могут нейтрализовать инфекцию, которая проникает в организм с воздухом, пищей, водой. Но в некоторых случаях, если организм ослаблен, и при этом в глотку попадает большое количество микроорганизмов, гланды не могут эффективно выполнять свои функции и воспаляются.

Как правило, воспалительный процесс в миндалинах начинается остро. У больного появляется выраженная боль в гландах при глотании, ощущение общей слабости, озноба, может появиться ломота в суставах. Человека беспокоит головная боль, может очень стремительно подниматься температура тела. , которые располагаются под челюстью, часто увеличиваются, при их прощупывании отмечается болезненность. Может присутствовать и воспаление передней стенки глотки, иногда отмечается . На поверхности миндалин появляется . Гнойные воспаленные миндалины свидетельствуют о развитии гнойной ангины. В таком случае к специалисту нужно обращаться немедленно.

Иногда отмечается выраженная боль в левой или в правой гланде. Воспалительные процессы миндалин практически никогда не проходят без боли. При инфекционных заболеваниях на протяжении некоторого времени отмечается боль после удаления гланд.

Если у ребенка увеличиваются гланды и резко возрастает температура тела, родителям не следует оставлять эти симптомы без внимания. Однако использовать имеющееся дома средство от боли в горле без консультации с врачом не стоит, так как состояние может только усугубиться. При отсутствии правильного лечения воспаление гланд может стать причиной серьезных осложнений — миокардита, ревмокардита, и др.

Лечение гланд в домашних условиях проводится в том случае, если больной чувствует себя относительно нормально, в горле отсутствуют большие гнойные пробки

и белые комочки

. Домашнее лечение гланд у детей и взрослых требует соблюдения постельного режима, по крайней мере, в тот период, когда у больного болят миндалины и держится высокая температура тела

Важно придерживаться правильного питьевого режима

: на протяжении дня употреблять много жидкости. Лечение воспаления гланд будет более эффективным, если в тот период, когда миндалины увеличенные, больной будет употреблять только теплую еду в небольших количествах

Желательно воздержаться и от острой , соленой , кислой пищи . Все, что употребляет больной, должно легко усваиваться.

Лечение гланд народными средствами предусматривает использование для полоскания зева настоев и отваров трав (ромашка, шалфей, эвкалипт тысячелистник, календула и др.) Но если человека интересует, чем лечить воспаленные гланды, не следует практиковать исключительно народные средства, так как без антибактериального лечения избавиться от ангины сложно.

Следует помнить о том, что защитить организм от частых воспалений миндалин поможет укрепление иммунитета, включающее закаливание, употребление витаминосодержащих продуктов и др.

Ошибочно полагать, что миндалины вырезать больно. Операция может проводиться как под местным обезболиванием, так и под общей анестезией. С точки зрения медицины такое вмешательство не является сложным. Поэтому операция по удалению гланд в Москве проводится практически в любой клинике. Цена удаления зависит от выбора медицинского заведения, и других факторов, о которых подробнее расскажет врач. После процедуры пациент остается в стационаре на 1-2 дня, далее восстановительный период он проводит дома. Несколько дней в горле может ощущаться боль. В это время желательно есть перетертую пищу.

Однако следует помнить, что при отсутствии гланд у человека исчезает естественный защитный барьер. Следовательно, шансы заразиться инфекцией увеличиваются. Поэтому удалять миндалины следует только при наличии четких показаний к такой операции.

Воспаление миндалин – специфический симптом определённого инфекционного, реже воспалительного процесса, при котором поражаются элементы глоточного лимфатического кольца. В большинстве случаев, воспаление нёбных миндалин обусловлено развитием или . В любом случае при наличии такого симптома у взрослых или ребёнка, следует обращаться к врачу, а не заниматься самолечением.

Физиология

Имея общее с другими лимф, органами строение (см. Лимфоидная ткань), М. выполняют и аналогичные функции — кроветворную (лимфоцитопоэз) и защитную (барьерную). Фолликулярный аппарат, заложенный в слизистых оболочках, является лимфоидным барьером, биол, роль к-рого — обезвреживание токсических веществ и инф. агентов, попадающих на слизистые оболочки из окружающей среды. В М. человека имеются как тимусзависимая, так и тимуснезависимая популяции лимфоцитов (см.), к-рые осуществляют реакции как клеточного, так и гуморального иммунитета (см.). М. являются периферическим органом иммунитета, имеющим нек-рое своеобразие. Во-первых, они имеют лимфоэпителиальное строение, во-вторых, являются входными воротами для микробного антигена и, в-третьих, в них отсутствуют приводящие лимф, сосуды. Известно, что М. содержат клетки, продуцирующие антитела класса IgE, к-рые, как предполагают, выполняют защитную функцию. Показано, что лимфоциты лимфоидной ткани М. вырабатывают интерферон (см.), являющийся неспецифическим фактором противовирусного иммунитета.

Методы исследования

Рис. 5. Исследование миндалин путем ротации их шпателем: 1 — левая небная миндалина (правая — симметрична ей на рисунке) с раскрытыми устьями лакун, откуда выходит их содержимое; 2 — небноязычные дужки; 3 — шпатели.

Миндалины можно осмотреть при задней риноскопии (см.) — глоточную и трубные, при фарингоскопии (см.) — небные, язычную, боковые валики и лимфоидные фолликулы (гранулы) задней стенки глотки. Применяется метод пальпации, зондирования лакун. Небные М. исследуют путем их ротации или вывихивания с помощью двух шпателей, определяют содержимое лакун и его характер. В лакунах М. здорового человека содержимого обычно нет. Ротация М. производится тонзиллоротатором или проволочным шпателем, к-рым надавливают на небно-язычную (переднюю небную) дужку, что влечет за собой поворот М. свободной поверхностью вперед. При этом устья лакун раскрываются и оттуда выдавливают их содержимое — пробки, гной (рис. 5).

Альтернативные методы лечения

Сразу отметим, прописать тот или иной вид лечения может только врач. Информация ниже носит ознакомительный характер. Самостоятельное назначение лекарств может усугубить течение болезни.

Доктор Джон П. Кунья в своей статье говорит о следующих вариантах медикаментозного лечения:

Если причина болезни – вирус. В данном случае проводится поддерживающая терапия, контроль за лихорадкой и используются безрецептурные обезболивающие;
Причина болезни – бактерии. При бактериальном поражении миндалин (например, стрептококками) врачи прописывают курс антибиотиков. Только при их неэффективности назначают операцию по удалению;
При паратонзиллярном абсцессе (осложнение тонзиллита) прежде всего удаляется гной с миндалин. В дополнение назначается курс антибиотиков. На усмотрение врача также могут использоваться глюкокортикостероиды, снижающие воспаление (например, преднизон или преднизолон).

В домашних условиях для облегчения симптомов доктор Кунья советует применять:

Аптечные леденцы и спреи;
Полоскание соленой водой;
Теплое питье (чай с медом, морс, компот, бульон);
Мороженое, чтобы снизить болевые ощущения в горле.

Нужно ли заранее удалять миндалины?

Если воспаления нет, то удалять миндалины не нужно. Более того, такие превентивные меры могут навредить здоровью в более взрослом возрасте. Ученые из Австралии, Дании и США опубликовали в 2018 году исследование , в котором разбирали риски удаления миндалин в детстве. В ходе эксперимента были обследованы почти 1,2 миллиона детей. Результаты показали, что удаление миндалин в детском возрасте способствует повышенному риску респираторных, аллергических, инфекционных заболеваний в будущем.

Конечно, если воспаление лимфоидных скоплений не поддается медикаментозному лечению, то в таком случае, как правило, назначается операция. Удаление гипертрофированных лимфоидных скоплений снижает риск перетекания тонзиллита в хроническую форму и уменьшает возможные нарушения сна.

Для чего нужны гланды

Человек рождается с гландами. В первые годы жизни они достигают максимального развития. С момента появления половых гормонов (15-16 лет) происходит обратный процесс, и они постепенно атрофируются и уменьшаются.

Все функции гланд в организме человека до сих пор остаются до конца не изученными. Основная их роль – это защита и создание местного иммунитета против патогенных микроорганизмов, которые проникают в организм человека воздушно-капельным путем.

Кроме этого, гланды выполняют кроветворную функцию у маленьких детей и выделяют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении.

Лечение

Для лечения хронических тонзиллитов применяют консервативный и хирургический методы. Врач-отоларинголог назначает хирургическую операцию только в крайнем случае: небные миндалины играют важную роль в иммунной системе человека, защищая носоглотку от проникновения болезнетворных микроорганизмов. Удаление миндалин может проводиться только в том случае, если они в силу патологического изменения ткани больше не могут выполнять свою защитную функцию. Принимая решение о хирургическом удалении небных миндалин, нужно еще раз вспомнить, что это — важнейшая часть общего иммунной системы организма, ответственная за защиту органов носоглотки.

Лечение хронического тонзиллита проводится амбулаторно в медицинском учреждении врачом-отоларингологом. Процесс лечения можно разделить на несколько этапов, каждый из которых выполняет свою функцию.

Этап первый: промывание небных миндалин

На данном этапе больному промывают миндалины, освобождая лакуны и крипты от казеозно-некротических масс и пробок. При отсутствии современного оборудования такая работа, как правило, выполняется обычным шприцем: в него набирают дезинфицирующий раствор и поршнем выдавливают его на поверхность миндалин и в лакуны. Недостатки такого метода — слишком слабое давление струи раствора, которое не позволяет глубоко промыть и очистить крипты, а также возможное возникновение рвотного рефлекса, вызываемого прикосновением шприца к миндалинам.

В большинстве случаев используют современное оборудование — ультразвуковой вакуумный прибор «Тонзиллор», используемый современными поликлиниками и ЛОР-центрами. Насадка для промывания позволяет тщательно промывать миндалины без прикосновений к ним, не вызывая рвотных рефлексов. Плюс использования насадки в том, что врач может наблюдать и контролировать процесс вымывания из миндалин патологического содержимого.

Этап второй: обработка антисептиком

После очищения миндалин на них при помощи ультразвука наносят антисептик: ультразвуковые волны преобразуют антисептический раствор в пар, который под давлением наносится на поверхность миндалин.

Для закрепления антибактериального эффекта, миндалины обрабатывают раствором Люголя: в его состав входят йод и йодид калия, которые обладают мощным антибактериальным свойством.

Этап третий: физиотерапия

Одним из эффективных, безболезненных и не имеющих побочных эффектов методов физиотерапии является лазеротерапия. Ее положительные свойства:

обезболивание;
активизация метаболических процессов;
улучшение обмена веществ в пораженном органе;
регенерация пораженных тканей;
повышение иммунитета;
значительное улучшение свойств и функций крови и кровеносных сосудов.

Для нейтрализации вредных микроорганизмов в ротовой полости, используется ультрафиолетовое излучение.

Количество процедур для промывания, обработки антисептиками и физиотерапии назначается врачом в индивидуальном порядке. В среднем для того, чтобы полностью очистить миндалины и вернуть им способность самоочищаться, промывание нужно повторить минимум 10-15 раз. Для того, чтобы полностью исключить необходимость хирургического вмешательства, курсы консервативного лечения повторяют несколько раз в год.

В крайних случаях, когда лимфоидная ткань миндалин в результате болезни замещена соединительной тканью и миндалины перестают защищать организм от микроорганизмов, являясь постоянным источником возбудителей болезней, назначают тонзиллэктомию. Тонзиллэктомия — хирургическая операция по удалению небных миндалин. Она выполняется в условиях стационара под местным или общим обезболиванием.