Расшифровка цитологии: интерпретация протокола цитологического обследования при раке шейки матки

Таблица кодов, соответствующих заболеваниям шейки матки

В бланке указывается день последний день менструации. Эти сведения важны, поскольку в разные дни менструального периода под влиянием гормонов картина мазка меняется. Несоответствие картины цитологического исследования дню цикла – признак гормональных нарушений.

В бланке направления у женщин в менопаузе указывается количество лет, в течение которых отсутствуют менструации. С годами половой аппарат подвергается возрастным изменениям, что сказывается на состоянии слизистой. Поэтому цитологическая картина в репродуктивном возрасте и менопаузе значительно различаются.

В направлении также указывается лечение, которое получает пациентка. Эти сведения важны, поскольку прием некоторых препаратов влияет на цитологию:

• Антибактериальные средства могут вызвать изменения в анализе за счет временного стихания симптомов воспаления и инфекции. Они также вызывают вагинальный дисбактериоз (вагиноз), при котором гибнет здоровая микрофлора и разрастается патогенная. Все это сказывается на результатах.
• Гормональные средства «приглушают» воспалительные процессы и влияют на процесс созревания клеток, поэтому их приём также отразится на мазках.
• На результаты цитологии могут повлиять и другие методы лечения, например перенесённая лучевая терапия.

Поэтому, зная, какое лечение проходит женщина, врач сможет откорректировать картину мазка, не допустив ложноположительного и ложноотрицательного результата.

В банке указывается область, с которой взят соскоб.

Тактика ведения женщин с аномальными кольпоскопическими признаками на ШМ

В случае выявления высокоатипических признаков при КС рекомендуется произвести прицельную биопсию или эксцизию (в зависимости от деталей).

В случае выявления низкоатипических признаков при КС тактика может быть дифференцированной:а) цитологическим методом обследования можно ограничиться у молодых пациенток или при отсутствии высокоонкогенных типов ВПЧ;
б) если высокоонкогенные типы ВПЧ выявлены с помощью Digene-теста или возраст женщины более 30 лет, то при наличии низкоатипических признаков предпочтительно произвести биопсию для гистологической верификции диагноза.

ПАП-тест и жидкостная цитология

Забор материала осуществляется однотипно (стандартизированный забор): комбинированной щеткой или двумя цитологическими щеточками (рисунок 1), так как эпителий должен быть взят как с наружной вагинальной поверхности шейки матки (эктоцервикса), так и с внутренней – из цервикального канала (эндоцервикса). Необходимость забора клеточного материала из цервикального канала обусловлена тем, что зона стыка эпителиев (цилиндрического и многослойного плоского неороговевающего –места, где чаще всего начинаются «нехорошие» процессы (90-96%случаев)) с возрастом смещается ближе к центру и внутрь цервикального канала.

Рисунок 1 – Цитологические щетки (слева – комбинированная, справа – 2 цитологические щетки)

Рекомендуют осуществлять забор цитологического материала до бимануального (двуручного) вагинального обследования, кольпоскопии и ультразвукового исследования. Не следует сдавать мазки при наличии вагинита (воспалительного процесса во влагалище), в период его лечения, во время менструации. Также за двое суток необходимо половое воздержание.

Техника забора биоматериала:

• пациентка лежит на гинекологическом кресле;
• во влагалище вводят зеркало, визуализируя шейку матки;
• область наружного зева аккуратно промакивают ватным тампоном с целью удаления слизи;
• при использовании двух цитощеток: первую щетку располагают на влагалищной поверхности шейки матки и в экзоцервиксе и поворачивают на 360⁰ по часовой стрелке 5 раз, а вторую – в цервикальном канале на глубине около 2 см и поворачивают не менее 3 раз против часовой стрелки;
• при использовании комбинированной цитощетки: в цервикальный канал вводится центральная часть щетки, имеющая короткие щетинки, расположенные горизонтально, при этом длинные щетинки располагаются на влагалищной части шейки матки, щетку поворачивают по часовой стрелке 3 – 5 раз.

Отличия ПАП-теста и жидкостной цитологии

1. В случае выполнения традиционного цитологического исследования (ПАП-теста) полученный материал распределяют на предварительно обезжиренном предметном стекле равномерным тонким слоем, что не всегда возможно, ввиду присутствия человеческого фактора (микропрепарат изготавливает непосредственно специалист), а также при наличии воспалительного процесса или кровянистых выделений (эпителиальные клетки часто могут быть заслонены нагромождениями лейкоцитов и эритроцитов и не видны под микроскопом). Ввиду вышесказанного, 10% мазков окажутся неинформативными, что потребует проведения повторного анализа. Кроме того, большая часть собранных клеток остается на цитощетках, для проведения дополнительных исследований (в случае получения сомнительного результата) будет необходим повторный забор. 
2. Чувствительность ПАП-теста (вероятность достоверного обнаружения «нездоровых» клеток) составляет 55-74%, а специфичность (гарантия того, что «нездоровые» клетки будут установлены при их присутствии в мазке) – 63,2 – 99,4%. Метод жидкостной цитологии имеет ряд преимуществ перед традиционным исследованием.
3. При проведении жидкостной онкоцитологии забор материала всегда выполняется комбинированной цитологической щеточкой, собранный материал вместе со съемной щеточкой помещается в специальную емкость (виалу), заполненную стабилизирующим раствором, что предотвращает потерю биоматериала и обеспечивает его длительное хранение и выполнение дополнительных исследований в случае необходимости.
4. Информативность жидкостной цитологии выше, что обеспечивается автоматической системой приготовления и окрашивания микропрепаратов, позволяющей расположить эпителиальные клетки в один слой, отделив их от других клеточных элементов. Оценка препаратов также производится автоматически при помощи системы CytoScreen. 
5. Количество неадекватных мазков при использовании жидкостной методики в 10 раз ниже, чем при использовании традиционной и не превышает 1%.
6. Оставшийся в результате проведения жидкостной онкоцитологии биологический материал может впоследствии быть использован для дополнительных исследований, к примеру — иммуноцитохимического определения белка p16(INK4α) или определения высокоонкогенных типов вирусов папилломы человека.

Единственный недостаток метода – он не включен в систему обязательного медицинского страхования, т. е. анализ платный.

Результат выскабливания матки: доброкачественные изменения эндометрия

ASC-US — плоский эпителий с признаками атипии (злокачественности) неясного значения

При обнаружении этих изменений эпителия предложены следующие варианты дальнейшего ведения пациентки и постановки диагноза.

Обязательно кольпоскопия с прицельной биопсией подозрительных участков, если таковые найдутся. Дальнейшее ведение определяется для каждой пациентки в индивидуальном порядке.

1. Пап-тест через 4-6 месяцев:
   • если снова обнаружена ASC-US – проводится кольпоскопия, дополненная биопсией;
   • при получении 2 отрицательных мазков последовательно – возврат к обычному скринингу 1 раз в год.
2. ВПЧ-тест с выявлением высокоонкогенных типов вируса папилломы человека:
   • положительный регламентирует кольпоскопию с иссечением подозрительных тканей;
   • отрицательный – обследование через 1 год.

Если ASC-US выявлены у женщины во время беременности, алгоритм наблюдения аналогичен вышеизложенному. При обнаружении ASC-US в период постменопаузы и сопутствующих атрофических процессах назначается терапия эстрогенсодержащими препаратами (местно с использованием свечей, кремов), а затем обследование с использованием цитологических методов (если нет противопоказаний).

Что ПАП-мазок может показать, классификация заключений, расшифровка ПАП-мазка

Проведение ежегодной диспансеризации позволяет выявить отклонения, хорошо поддающиеся коррекции. Лечение малых проблем и назначение соответствующей профилактики позволяют укрепить здоровье, обеспечить долгую и полнокровную жизнь. И.И.Гузов, к.м.н.

Результаты ПАП-мазка могут указывать на доброкачественные изменения клеток, в том числе, инфекции, реактивные (воспалительные) изменения, атрофические изменения и злокачественные поражения.

В первую очередь оценивается качество мазка: исследуют только мазки достаточного качества.

В бланке ПАП-мазка выделяется описательная часть и заключение.

В описательной части в первую очередь выделяется наличие и характеристика клеток эпителия — плоского многослойного, покрывающего экзоцервикс; цилиндрического, покрывающего шейку матки, и метапластического, покрывающего зону трансформации . Оценивается форма и размер ядра и самой клетки. В случае, если клетки измененные, это указывается в описании.

К другим составляющим образцов относятся лейкоциты, эритроциты и другие клетки крови, слизь, флора и другие, более редкие, компоненты.

Число и тип клеток в мазке зависит от возраста и гормонального статуса женщины. Мазок должен содержать достаточное количество видимых клеток плоского эпителия, чтобы быть признанным мазком удовлетворительного качества.

В конце практически всегда указывается заключение. В разных странах используются разные цитологические классификации. Наиболее распространена классификация Bethesda (Бетезда) разных лет утверждения (The Bethesda System, TBS).

Заключение «NILM» — Negative for intraepithelial lesion or malignancy — говорит об отсутствии внутриклеточного поражения или злокачественности, то есть клетки не изменены, онкологической настороженности нет. По другой классификации это заключение звучит как «цитограмма без особенностей».

Измениния, относящиеся к дисплазии, обычно появляются за несколько (5-10) лет до развития инвазивного рака.

Общая классификация изменений плоского эпителия

Изменения в железистом эпителии

• Гиперплазия с атипией по типу дисплазии (I, I, III)
• Аденокарцинома (злокачественная опухоль железистого эпителия)

Система классов — это устаревшая система классификации ПАП-мазков по Папаниколау

• Класс 0 — неудовлетворительный мазок
• Класс 1 — отрицательный мазок
• Класс 2 — атипия
• Класс 3 — дисплазия от легкой до тяжелой
• Класс 4 — рак in situ
• Класс 5 — подозрение на инвазивный рак

Также существуют классификации ВОЗ, обучающей программы европейской комиссии

Цитология – исследование соскобов и жидкостей

Для этого берутся:

• Соскоб с поверхности шейки матки. Чаще всего взятие проводится при подозрении на дисплазию (неоплазию) – предраковое состояние, вызванное инфицированием папилломавирусом.
• Различные жидкости – моча, кровь, промывные воды, содержимое ран, выделения из сосков. Образцы, которые удалось получить при пункциях спинного мозга, суставов и жидкостных скоплений.
• Послеоперационные соскобы с надрезов, удаленных органов и новообразований.

Полученные жидкостные среды наносятся на предметное стекло и окрашиваются. Наиболее распространенные способы окраски:

• По Папаниколау применяется для диагностирования дисплазий шейки матки. Обнаруживают предраковые патологии в этой области.
• По Лейшману – способ, при котором окрашенный образец получается ярче, чем при окрашивании по Папаниколау. Это позволяет определять не только клеточные особенности, но и возбудителей инфекций.

Цитологическая технология дает возможность:

• Обнаруживать злокачественные новообразования. В мазках определяются онкологические клетки, характерные для определенного типа новообразований. Просмотр стекол при онкопатологиях показывает наличие болезни раньше других лабораторных методик и задолго до появления симптомов.
• Определять гормональные дисфункции яичников. При сбоях выработки гормонов происходит смена состава слизи путей, которая видна под увеличением.
• Выявлять дисплазию – предраковое поражение, при котором появляются тканево-клеточные отклонения, касающиеся формы, количества ядер, размера, и другие изменения клеточно-тканевых параметров.
• Определять признаки несоответствия медицинским нормам, характерные для воспалительных, иммунных и других нарушений.
• Контролировать заживление ран.

Цитологическое лабораторное исследование делается довольно быстро – от 1 до 5 дней. Пациент получает на руки бланк, содержащий большое количество сокращений, в которых непрофессионалу очень сложно разобраться. Терминология является английскими краткими наименованиями по Бетезду (Bethesda).

Расшифровка цитологического анализа

Расшифровка цитограммы

Для расшифровки цитологического исследования мазков шейки матки применяют особые обозначения и термины.

Норма

В случае отсутствия каких-либо отклонений, если все показатели в пределах нормы, то на результате будет написано — NILM.

Онкоцитограмма

Если в мазке будут найдены атипичные клетки, в заключении лаборант напишет об этом и определит тип изменений. Если есть подозрения на онкологические заболевания, обязательно направят сначала на дополнительное или повторное обследование.

Возможны следующие опухолевые изменения:

1. Железистый рак — злокачественная опухоль из железистого эпителия эндоцервикального типа.
2. Плоскоклеточный рак — злокачественная опухоль из плоского эпителия.
3. Эндометриальный рак — злокачественная опухоль, которая развивается из слизистой оболочки матки и прорастает в цервикальный канал.

Онкоцитология позволяет на ранних стадиях выявить злокачественные изменения и начать лечение как можно быстрее.

Цитограмма воспаления

В такой цитограмме будут показатели, говорящие о развитие воспалительного процесса.

Расшифровка результата:

1. Паракератоз — нарушение защитного механизма эпителиального пласта. Паракератоз может наблюдаться в норме при вирусе папилломы человека и при любом раздражении слизистой.
2. Койлоцитоз — изменения в ядре клетки, встречается при вирусе папилломы человека.
3. Воспалительная атипия — сочетание реактивных и дегенеративных изменений в клетках при воспалении. Из-за этих изменений может возникнуть ложно-положительный диагноз рака или дисплазии.
4. Гиперкератоз наблюдается при опущении органов малого таза, при ВПЧ и раздражении слизистой оболочки.
5. Плоскоклеточная метаплазия — процесс замещения железистого эпителия более устойчивым плоским. Часто этот процесс является источником дисплазии и рака.
6. Дисплазия — предраковая патология, нарушение созревания плоского эпителия.

Также причиной плохого анализа может быть лейкоцитарная инфильтрация, которая означает повышенное количество лейкоцитов в анализах. При этом назначают дополнительные тесты, чтобы выявить причину воспаления. Через две-три недели следует сдать анализы повторно.

Цитолитический тип

Цитолитической назывется цитограмма, в которой найдено специфическое воспаление. Оно определяется влиянием специфических возбудителей, попавших в организм и начавших свое развитие в половых органах.

Например, такие возбудители:

• хламидии вызывают воспаление тазовых органов, приводят к уретритам и даже бесплодию;
• гонококки — являются причиной гонореи;
• туберкулезная палочка;
• герпетическая инфекция;
• сапрофитные грибы рода Candida, в народе называют молочницей;
• трихомонады.

Таким образом, воспаление может быть вызвано присутствием различных возбудителей вирусной и бактериальной природы. Их насчитывается около 40 видов.

Другие результаты

При получение цитограммы, не каждый врач может объяснить своей пациентке, как расшифровывается то или иное обозначение.

Поэтому важно самой разбираться в терминах:

1. Атрофия — это болезнь, которая чаще сопровождается определенными симптомами: сухостью, жжением, зудом и уменьшением вагинальной секреции. Выделяют также атрофический кольпит — это воспалительные изменения стенок влагалища.
2. AGC — изменения цилиндрических клеток, которые могут говорить о вагинозе или каких-либо других заболеваниях. В этом случае необходимо продолжить обследование.
3. L-SIL — найдено небольшое количество атипичных незлокачественных клеток. Также рекомендуется дальнейшее обследование.
4. ASC-H — патологические изменения в клетках, которые говорят о предопухолевой патологии, возможно, о начинающемся раковом процессе.
5. HSIL — онкоцитология, присутствуют измененные плоские клетки.
6. AIS — выявлены цилиндрические злокачественные клетки, необходимо срочное лечение.
7. Цитолиз — означает наличие невоспалительного процесса, обусловленного чрезмерным размножением особого типа лактобацилл, которые выделяют водород. Их быстрый рост приводит к разрушению клеток эпителия.

Соответствие цитограммы тому или иному заболеванию – интерпретация результатов

В протоколе цитологического исследования имеется раздел, в котором указывается соответствие полученных результатов тому или иному заболеванию. Это позволяет врачу-гинекологу правильно расшифровать анализ и поставить верный диагноз.

Цитологический анализ, соответствующий пролиферации (гиперплазии) железистого эпителия – неблагоприятный признак. Резкое увеличение неправильно развитых (атипичных) железистых клеток указывает на предрак (дисплазию) которая может переходить в злокачественную опухоль – аденокарциному.

Мазок, соответствующий гиперкератозу, указывает на предраковые патологии и онкологию. В норме эпителий шейки матки мягкий, не имеющий жёстких участков. Однако при предраковых поражениях (дисплазии, лейкоплакии, эрозии – эктопии) и злокачественных процессах развитие клеток нарушается, и они становятся плотными – роговыми. Такое состояние называется кератозом (дискератозом). 

Дисплазия

Существует три степени дискератоза:

• Паракератоз – самая слабая степень. В этом случае строение клеток максимально приближено к нормальному.
• Гиперкератоз – при этой патологии клетки становятся плотными и блестящими. Внутри них находится плотное вещество – кератин.
• Акантоз – наиболее выраженная степень дискератоза, при которой происходит прорастание ороговевших клеток вглубь тканей.

При обнаружении признаков гиперкератоза требуется проведение дополнительной диагностики и лечение выявленных патологий. У таких пациенток велик риск развития распространённой (инвазивной) формы рака.

При цитологической картине, соответствующей воспалительному процессу, в мазке присутствуют большое количество лейкоцитов, возбудители половых инфекций, грибки молочницы. В анализе указывается степень выраженности воспаления, которая может быть слабой, умеренной и сильной.

При цитологической картине, соответствующей бактериальному вагинозу, в мазке находят большое количество условно-патогенной флоры – микроорганизмов, которые в обычных условиях находятся в половых путях, не вызывая проблем. Обнаружение условно-патогенной флоры в результатах цитологии говорит о гибели здоровой флоры половых путей и разрастании патологической.

Бактериальный вагиноз развивается при снижении иммунитета, лечении антибиотиками и других причинах, приводящих к нарушению микробного дисбаланса

При воспалительном типе мазка в результатах анализа указывается этиологический фактор – микроорганизмы, которые вызвали такой процесс. Однако цитология не всегда позволяет найти «виновников» болезни. Поэтому таким женщинам нужно сдать анализ на флору, выявляющий возбудителей инфекций. Оптимальный вариант – исследование Фемофлор, применяемое в Университетской клинике для одновременного обнаружения разнообразных патогенных микроорганизмов.

Цитологическая картина, соответствующая атрофическому кольпиту обнаруживается у женщин в постменопаузе. При этом заболевании возникает воспалительный процесс, связанный со снижением уровня гормонов и изменением свойств слизистой половых путей.

У женщин в мазках обнаруживаются:

• Признаки дискератоза (ороговения) разной степени.
• Резервноклеточная гиперплазия – замена истощенного слоя цилиндрического эпителия канала шейки матки резервными клетками, находящимися под ним.
• Плоскоклеточная метаплазия – замещение эпителия шейки матки молодыми клетками. Опасен вариант метаплазии с атипией, который указывает на предраковое перерождение или на раковую опухоль.

Сочетание постоянного вялотекущего воспалительного процесса и климактерического периода значительно увеличивает риск онкологии, поэтому таким женщинам обязательно нужен углубленный врачебный контроль.

Продолжение статьи

1. Интерпретация (расшифровка) результатов цитологии
2. Расшифровка цитологии: интерпретация лицевой стороны единого бланка
3. Расшифровка цитологии: интерпретация результатов цитологического анализа согласно их классификации по Папаниколау
4. Интерпретация зарубежной терминологии, используемой для расшифровки цитологии
5. Расшифровка цитологии: интерпретация протокола цитологического обследования при дисплазии шейки матки
6. Расшифровка результатов цитологии при предраковых патологиях
7. Расшифровка цитологии: что делать, если анализ на цитологию шейки матки выявил предрак
8. Расшифровка цитологии: интерпретация протокола цитологического обследования при раке шейки матки
9. Расшифровка цитологии: дальнейшие действия при плохой интерпретации анализов