Обезболивание при родах

Как влияет эпидуральная анестезия на роды и ребенка

Какие могут быть последствия для ребенка при использования эпидуральной анестезии? В настоящее время большинство специалистов едины во мнение, что эпидуралка никак не отражается на здоровье малыша. Это связано с тем, что применяемые обезболивающие не проникают через плаценту и не всасываются в кровеносное русло ребенка.

Мнения специалистов расходятся, когда речь идет о влиянии эпидуральной анестезии на родовую деятельность. Некоторые практикующие анестезиологи считают, что обезболивание никак не влияет на течение родов и раскрытие шейки матки. Другие специалисты уверяют, что анестезия ускоряет раскрытие шейки матки, но снижает выраженность потугов. Исходя из этого можно сделать вывод, что если анестезия оказывает влияние на родовую деятельность, то незначительное.

С катетером можно ходить, но нельзя совершать резкие движения

Плюсы и минусы эпидуральной анестезии

Плюсы ЭА:

• Эпидуральная анестезия позволяет сократить период раскрытия шейки матки и способствует плавному продвижению ребенка по родовому каналу.
• Полное отсутствие боли при ясном сознании женщины.
• Эпидуральная анестезия позволяет отдохнуть и сохранить силы во время наиболее продолжительной части родов — при открытии шейки матки.
• Незначительное проникновение анестетика в кровь ребенка в концентрации, не оказывающей существенного отрицательного влияния на его состояние.
• Эпидуральную анестезию можно сделать тем женщинам, которым противопоказан ингаляционный наркоз.
• При введении обезболивающего средства в эпидуральное пространство снижается артериальное давление, что хорошо для рожениц с гипертонией.

Минусы ЭА:

• Хотя при эпидуральном обезболивании сокращается период раскрытия шейки, период изгнания плода удлиняется. В потужном периоде в результате снижения активности матки продолжительность родов часто увеличивается, что в свою очередь увеличивает количество разрывов и акушерских пособий.
• Если женщина — гипотоник, то есть ее артериальное давление меньше 100 мм рт. ст., эпидуральная анестезия ей может быть противопоказана.
• Не получится использовать этот вид анестезии при некоторых деформациях позвоночника, сепсисе, нарушении свертываемости крови, кровотечении или воспалительных процессах в области предполагаемого прокола.
• Как и любая медицинская манипуляция, при которой вводятся лекарственные препараты, эпидуральная анестезия может вызвать ряд побочных эффектов и осложнений.

При эпидуральной анестезии не исключены осложнения или побочные эффекты. Например, снижение артериального давления и головная боль, озноб, кожный зуд. Более тяжелые осложнения — аллергическая реакция на местные анестетики, неврологические нарушения. Они встречаются крайне редко, но все-таки о них надо знать, решаясь на этот метод обезболивания.

Как делают?

Итак, как же происходит данная процедура:

Чтобы врач сделал правильный прокол, роженицу просят сесть и согнуть спину или принять горизонтальное положение на кушетке и свернуться клубочком. Другими словами: предоставить максимальный доступ к нужному участку позвоночника. Нельзя двигаться, даже если будет больно: старайтесь не отстраняться и не выгнуть спину. Ощущения будут неприятные, но кратковременные. Врачи рекомендуют на несколько секунд выключить сознание и подумать о рождении здорового ребенка – если при совершении прокола что – то пойдет не так, очень велик риск осложнений.
Место прокола обязательно тщательно обрабатывается антисептическим средством, дезинфицируется.
Предварительно пациентке вкалывается обезболивающее, чтобы убрать чувствительность кожи и клетчатки (подкожно – жировой) в месте будущего прокола.
Врач – анестезиолог совершает прокол, вводит иглу в пространство позвоночника. Обязательное условие – она должна достигнуть твердой оболочки спинного мозга. Если по ощущениям женщины во время прокола может произойти схватка – следует немедленно сказать об этом врачу! Основная задача – не шевелиться

Стоит обратить внимание и на другие возможные симптомы: онемение языка, тошнота, головокружение, не чувствуются ноги или очень болит голова. Все эти признаки можно устранить без проблем только на начальном этапе процедуры
По иголке ведут очень тоненькую трубочку из силикона – специальный катетер, который предоставляет поступление препаратов в эпидуральное пространство

Этот катетер будет находиться внутри столько, сколько понадобится для действия обезболивающего. Избегайте резких движений во время ходьбы, чтобы случайно не сорвать устройство. Катетер должен быть в спине беременной и во время самых родов. Если во время введения катетера женщина чувствует боль, отдающую в ногу или спину, значит, иголка зацепила нервно окончание – корешок.
Иголка извлекается, а трубка закрепляется лейкопластырем к спине.
Предварительно нужно провести пробу на переносимость и реакцию организма, используя небольшое количество препарата.
Когда процесс родов позади, трубку извлекают из спины молодой матери, а место прокола скрывают под лейкопластырем. При этом нужно будет длительное время находиться в положении лежа, чтобы свести к минимуму возможные риски осложнений.

Установка катетера

Сама процедура (прокол и установка катетера) занимают небольшое количество времени – около 10 минут. Действие препаратов начинается спустя 20 минут после введения. Многих женщин очень пугают возможные манипуляции с позвоночником, а слово «прокол» звучит очень страшно.

Специалисты спешат успокоить рожениц: кратковременные ощущения вполне терпимы, длятся всего несколько секунд. Катетер во время движений не чувствуется вообще.

Есть 2 режима, которые позволяют вводить препараты:

1. Небольшими дозами, но непрерывно, через минимальные промежутки времени.
2. Один раз. Если будет необходимость, процедура повторяется спустя 2 часа. Пока доза не подействует, роженице необходимо принять положение лежа: в ногах расширяются сосуды, и если женщина резко встанет, может произойти отток крови к ним и потеря сознания.

Какие препараты используются при эпидуральной анестезии?

Чаще всего используются препараты, которые не проникают сквозь плацентарный барьер: «Новокаин», «Лидокаин», «Бупивакаин».

Инструменты для постановки эпидуральной анестезии

Влияет ли эпидуральная анестезия на здоровье ребенка и родовую деятельность?

Анестетики, которые вводят, не оказывают влияния на ребенка, так как не проникают сквозь плаценту. Эпидуральная анестезия не вредит здоровью малыша! Однако, окончательный вывод о безвредности процедуры неоднозначен: многие специалисты сходятся во мнении, что на первый период родовой деятельности никакого влияния не оказывается, а вот потуги проходят менее выражено.

У некоторых женщин шейка матки раскрывается гораздо быстрее, у других процесс может быть более медленным. Все зависит не только от препарата, но и индивидуальных особенностей организма.

Боль во время схваток и способы ее облегчения

Какая она боль при схватках, с чем ее можно сравнить и каким образом облегчить? Кому при родах бывает больнее всего и почему? Все это вопросы, особенно тревожащие первородящих женщин. А тревожатся они потому, что начитались и наслушались рассказов от уже родивших женщин о том, что боль при схватках и родах практически невыносимая, что во время этого хочется умереть и прочее. Между тем есть женщины, которые говорят о том, что все было вполне терпимо даже без использования эпидуральной анестезии. Нужно просто знать как облегчить боль во время схваток, уметь полностью расслабляться между ними и постараться больше думать о ребенке, которому при родах куда страшнее и больнее, вполне возможно, чем его матери.

Очень важен правильный психологический настрой. Нежелательно читать о родах то, что пишут женщины, чтобы не настраивать себя изначально на боль. Кстати, схватки без боли или вполне терпимые вполне возможны. Таковые бывают у женщин с высоким болевым порогом. Быть может, вы как раз из этой категории женщин? Да и в любом случае примерно до 5 сантиметров раскрытия шейки матки болезненные ощущения вполне терпимые.

Еще до начала родовой деятельности многие женщины сталкиваются с таким явлением, как тренировочные схватки, которые протекают без боли или с минимальными болезненными ощущениями. Возникают эти неприятные ощущения просто из-за напряжения мышц матки, но не провоцируют раскрытие шейки матки, поскольку недостаточно сильны и регулярны.

Настоящие схватки могут начинаться с боли в спине, в пояснице или нижней части матки. А некоторые женщины рассказывают о том, что боль, наоборот, сначала появлялась в верхней части матки, потом опускалась вниз и становилась опоясывающей. Все это индивидуально. Между первыми схватками, если засечь время, будут промежутки по 20-30 минут. Если женщина в начале родовой деятельности находится вне дома, на прогулке, то запросто может принять их за тренировочные или ложные. При этом боли между схватками отсутствуют, состояние роженицы нормальное. Бывает, что родовая деятельность в таком случае обнаруживается случайно, если женщина в этот день, например, посещает планово своего гинеколога, и тот ее осматривает. Также выявить настоящие схватки помогает аппарат КТГ.

Когда спрашивают на что похожа боль при схватках, с чем ее можно сравнить, то сравнение обычно приводят с волной. Боль появляется, нарастает как волна, а потом также постепенно уходит. Причем чем дольше длятся схватки, если ход родовой деятельности не нарушен, тем схватки будут сильнее. И пока они не превратятся по сути в одну длительную схватку. Не станут таким продолжительными с короткими промежутками, что женщине будет не до отдыха. Но такие сильные схватки обычно наблюдаются уже к концу первого периода родов, перед полным раскрытием шейки матки (10-12 см) и началом потужного периода.

Наиболее болезненно схватки протекают у женщин, которые зажимаются, кричат, сильно волнуются, не могут расслабиться, стискивают зубы. Все это мешает раскрытию шейки матки и продлевает родовой процесс. А положительно на нем сказывается умеренная активность, ходьба, правильное дыхание.

Также бывает сложно облегчить схватки при родах женщинам, которым прокололи плодный пузырь (у которых он был плоским). «На сухую» схватки очень болезненны. Примерно так же болезненны, как во время стимуляции «Окситоцином».

Самым реальным способом избавиться от боли является эпидуральная анестезия, но ее необходимо делать только при определенном раскрытии шейки матки и быть готовой к побочным действиям в виде последующей боли в спине, головной боли и т. д.

Общий наркоз

Основное его отличие от анестезии – человек не находится в сознании. Во время наркоза мы блокируем восприятие боли, во время анестезии – проведение нервных импульсов. Однако наш мозг не только отвечает за болевые моменты и реагирует на них, но и вообще контролирует взаимодействие всех органов и систем организма. Во время наркоза, скажем так, в какой-то степени анестезиолог берет эти функции на себя.

Более безопасной в плане медикаментозного воздействия на организм, угнетения жизненно важных функций является региональная анестезия. Наркоз – это более глубокое воздействие, для которого есть своя ниша. Региональная анестезия, на мой взгляд, является приоритетной в акушерстве. И проведение общего наркоза показано тогда, когда противопоказана региональная анестезия.

Когда во время наркоза возникает рвота, она не контролируется сознанием. Может случиться такая неприятность, как вдыхание рвотных масс, что приведет к развитию синдрома Мендельсона – это крайне сложное, чреватое развитием фатальных осложнений событие. При проведении региональной анестезии с сохранением сознания мы эту проблему тут же снимаем. Иногда женщина настаивает на проведении общего наркоза, даже если она за два часа до родов плотно поужинала: ей хочется уснуть и проснуться, когда уже все будет позади.

Что чувствует женщина при эпидуральной анестезии

Через несколько минут после введения препарата появляется чувство слабости в ногах, а затем — онемение в ногах и нижней части тела, ощущение тепла. Схватки становятся безболезненными и ощущаются роженицей лишь как давление внизу, на прямую кишку. Ко второму периоду родов введение обезболивающего препарата прекращают, и роженица тужится самостоятельно. Если в родах возникают разрывы или разрезы, просто вводят добавочную порцию анестетика и под действием эпидуральной анестезии накладывают швы.

Препарат действует около двух часов после окончания анестезии. В это время вероятно затруднение некоторых движений, могут подрагивать руки. Но спустя несколько часов все приходит в норму. Иногда после родов и извлечения катетера мама чувствует озноб, но он не обязательно является следствием анестезии. Озноб может развиться сам по себе из-за колоссального выброса адреналина в кровь в процессе родов. В любом случае, если знобит, помогает обычное согревание.

Последствия и осложнения после эпидуральной анестезии при родах

Попадание анестетиков в венозное русло. В эпидуральном пространстве находится довольно много вен, что создает угрозу проникновения препаратов в кровоток. Если это произошло, женщина почувствует слабость, головокружение, тошноту, необычный привкус в орту, онемение языка. Об этом мы писали выше и уже говорили, что при возникновении каких-либо отклонений в самочувствии необходимо срочно сообщить об этом анестезиологу.

Аллергические реакции. Если женщина до родов не сталкивалась с различными анестетиками (обезболивающими препаратами), то во время анестезии может выясниться, что она предрасположена к аллергии на тот или иной препарат, что в свою очередь чревато развитием анафилактического шока (нарушение работы жизненно-важных систем и органов). Для того чтобы исключить сильный приступ аллергии сначала вводится минимальная доля анестетиков.

К довольно редким, но имеющим место, осложнениям после эпидуральной анестезии становятся трудности с дыханием. Осложнение возникает в результате воздействия анестетиков на нервы, идущие к межреберным мышцам.

Головная боль и боль в спине. Иногда женщины жалуются, что после эпидуральной анестезии болит спина. Возникает болезненность в результате прокола твердой мозговой оболочки иглой и попадания некоторого количества спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство. Боль в спине после анестезии развивается, как правило, в течение суток, но бывают случаи, когда она длиться месяцами, тоже самое можно сказать и в отношении головных болей. Обычно это осложнение лечится медикаментозным способом или же повторением прокола и введением в место «утечки» небольшого количества собственной крови женщины, чтобы запломбировать прокол.

Падение уровня артериального давления, и, как следствие, «мушки» в глазах, резкий приступ тошноты или рвота. Чтобы предотвратить это последствие использования эпидуральной анестезии при родах обычно ставят капельницу и рекомендуют некоторое время после прокола и установки катетера лежать.

Гипотонус мышц мочевого пузыря и затруднения мочеиспускания.

Чем еще опасна эпидуральная анестезия? Не хотелось бы пугать будущих мамочек, которых ждет эпидуральное обезболивание при родах, однако все же нужно упомянуть, что очень редко возникают такие осложнения после анестезии, как паралич нижних конечностей.

Спинальная и эпидуральная анестезия

На сегодняшний день эти два вида анестезии широко используются в хирургии и являются одинаково эффективными. Как спинальная, так и эпидуральная анестезия относятся к регионарному обезболиванию и имеют свои сходства и различия. Какой из них лучше, трудно сказать, поскольку имеются как положительные, так и отрицательные моменты применения.

Сходными чертами является, то, что анестетики вводят в область позвоночника. Разница между ними в том, что раствор поступает на разную глубину в спинномозговой канал. При этом врач использует определенный набор инструментов и обезболивающие препараты, (Лидокаин, Ультракаин или Бупивакаин).

Как осуществляется?

Для осуществления эпидуральной анестезии пациенту требуется сесть. Некоторое время необходимо сидеть абсолютно неподвижно, чтобы манипуляция была выполнена точно и быстро. Для этой процедуры врач обычно использует:

• специальную иглу длиной около 9 см и диаметром 2 мм;
• бактериальный фильтр;
• катетер;
• анестетик.

Место предстоящей манипуляции обрабатывают антисептиком. Иглу вводят между 4 и 5 позвонком в эпидуральное пространство, которое находится перед субарахноидальным. В образовавшийся канал вводят катетер, который оставляют в позвоночнике пациента на весь период операции. К катетеру врач прикрепляет специальный проводник, через который подается лекарственный препарат.

Для выполнения спинального обезболивания пациенту предлагают занять подходящее положение, сидя или лежа на боку. Ноги нужно поджать близко к лицу, чтобы добиться максимального растяжения позвонков. В этом случае врачу понадобится:

• спинальная игла – длина 13 см, диаметр которой около 1 мм;
• новокаин;
• шприц с анестетиком;
• стерильная повязка.

Перед процедурой зону между 4 и 5 позвонком обкалывают новокаином. Укол делают в то же место, но иглу вводят глубже, проходя твердую мозговую оболочку. Врач должен почувствовать некий провал. Это означает, что игла попала в правильное место – субарахноидальное пространство.

Затем к игле присоединяется шприц с анестетиком для постепенного введения препарата. После этого иглу вынимают, а на это место накладывают стерильную повязку.

Каким образом действует?

Действие эпидуральной анестезии контролируют подачей необходимого количества раствора через катетер. Анестетик воздействует на нервные окончания, которые находятся в эпидуральном пространстве, при этом спинной мозг не затрагивается. Такой наркоз также называется перидуральным.

При спинальной анестезии затрагиваются не только нервные корешки, но и часть спинного мозга. При этом мышечное напряжение снимается, и болевые ощущения полностью блокируются. Такое обезболивание способно снизить бронхиальную секрецию.

Время ожидания и действия обезболивания

Спинальная анестезия действует уже через 5–10 минут после введения, эффект потери чувствительности длится от 40 минут до 2 часов. В случае возникновения в ходе естественных родов необходимости оперативного вмешательства этот вид обезболивания предпочтителен.

Эпидуральный наркоз начинает действовать примерно через полчаса после введения, поэтому не подходит для срочных операций. Иногда (у 5 % женщин) его действие не ощущается пациенткой, тогда через катетер вводится дополнительная доза препарата. Плюсом процедуры является возможность продления времени действия анестетика.

Есть ли разница в ощущениях после анестезии?

После введения спинального анестетика многие пациенты ощущают покалывание в ногах. Чувствуется слабость, головокружение и тошнота, которые быстро проходят. Может снизиться артериальное давление. Анестезиолог следит за самочувствием больного и в случае возникновения таких симптомов быстро стабилизирует его состояние.

Чувствительность восстанавливается после 2–4 часов. Это зависит от вида лекарственного препарата, применяемого в качестве анестетика.

Применение эпидуральной анестезии практически не вызывает побочных эффектов, поскольку обезболивание наступает не так быстро – организм успевает приспособиться к новым ощущениям. При такой анестезии также возможно снижение артериального давления.

Медицинский подход к обезболиванию родов, показания

Боль имеет целый ряд факторов, негативно воздействующих на организм

В первую очередь, боль вызывает адреналиновый выброс, который возбуждает нервно-психическую сферу, двигательную сферу, сердечную деятельность, вызывает сосудистый спазм, повышает артериальное и внутричерепное давление, возникают различные вегетативные расстройства. Нарушается функция всех органов, обмен веществ, повышается уровень сахара в крови, выделяются в тканях токсичные гистаминоподобные вещества.

Разумеется, что это как бы защитная реакция организма, сигнализирующая, что в организме есть неблагополучие, заболевание или повреждение, и что нужно принять меры. В акушерстве боль появляется с первыми схватками и сигнализирует о начале родов. Все перечисленные выше процессы временны, и для здорового организма роды без анестезии не являются опасными. После родоразрешения и устранения боли все восстанавливается и возвращается на круги своя.

Иная ситуация у рожениц, имеющих проблемы со здоровьем, когда сильная боль и напряжение могут ухудшить течение заболеваний и привести к осложнениям. Это бывает в следующих случаях, когда показано обезболивание:

• при гипертонической болезни;
• при нарушениях сердечного ритма;
• при обострении хронических заболеваний органов;
• при последствиях черепно-мозговых травм;
• при наличии неврологических заболеваний с повышением внутричерепного давления;
• при тяжелых формах диабета и других эндокринных заболеваниях;
• при нервно-психических расстройствах, повышенной нервной возбудимости;
• при низком пороге болевой чувствительности (непереносимости боли).

Словом, взвешивая все за и против, врач, как говорится, из всех зол выбирает меньшее в конкретной ситуации.

Техника эпидуральной анестезии

    Пункция эпидурального пространства выполняется в положении больного сидя или лёжа на боку.   Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях.   Положение лёжа на боку: нижние конечности максимально согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси

Помощник должен удерживать больного в таком положении и одновременно наблюдать за его состоянием.   Кожа в области предполагаемой пункции и руки анестезиолога должны быть обработаны более тщательно, чем это делают хирурги (для хирурга важно избежать инфицирования раны, для анестезиолога — эпидурита или менингита!).   Уровень эпидуральной пункции избирает в зависимости от области оперативного вмешательства (табл.9) и соотвествующей сегментарной иннервации органов (рис.8).   Таблица 9 Уровень эпидуральной анестезии в зависимости от области оперативного вмешательства   Th
2- Th
4Грудная клетка (сердце, легкие)   Th
5- Th
7Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа   Th
7- Th
9Тощая и подвздошная кишка   Th
8- Th
10Слепая и восходящий отдел толстой кишки   Th
10- Th
12Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка   L
2- L
5Прямая кишка, промежность   Th
10- L
1Матка, почки, мочеточники   L
2- L
4Предстательная железа, мочевой пузырь   L
2- L
5Нижние конечности   Рис. 8

Схема сегментарной иннервации кожи.   Анатомо-топографические ориентиры при выборе уровня пункции представлены в таблице 10.   Таблица 10. Анатомические ориентиры при пункции   С
7остистый отросток VII шейного позвонка   Th
2соединение тела и рукоятки грудины   Th
4сосок молочной железы   Th
7 — 8линия, соединяющая нижние углы лопаток, мечевидный отросток   Th
10пупок
   Тh
12XII пара ребер   L
1лонное сочленение   L
4 — 5линия, соединяющая гребни крыльев подвздошной кости   После обработки места пункции раствором антисептика производится анестезия кожи и подлежащих тканей 0,5% о раствором новокаина. Анестезируется только кожа, подкожная клетчатка и надостистая связка. Далее по ходу почти нет болевых рецепторов, а введение новокаина в межостистую связку может создать видимость потери сопротивления при выполнении теста Dogliotti по мере продвижения иглы Туохи к эпидуральному пространству. Толстой иглой пунктируется кожа. Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, придерживаясь сагитальной плоскости. В зависимости от уровня пункции направление иглы должно соответствовать направлению остистых отростков. Если в поясничном отделе угол, образуемый иглой и поверхностью кожи, составляет около 90°, то в нижнегрудном — до 50°, а в верхнегрудном достигает 30°-40°. Для достижения эпидурального пространства игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надо-стистую, межостистую и жёлтую связки.   Расстояние между поверхностью кожи и эпидуральным пространством в среднем 5см. У тучных больных оно увеличивается, иногда, до 7-8см.   Размеры эпидурального пространства в разных отделах позвоночника различны (табл. 11).   Таблица 11 Размеры эпидуралыюго пространства в различных отделах позвоночника, мм   Шейный 1,0 — 1,5   Верхнегрудной 2,5 — 3,0   Нижнегрудной 4,0 — 5,0   Поясничный 5,0 — 6,0