Оформление добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям

Согласие на вакцинацию — образец 2019

Информационное добровольное согласие на вакцинацию — это документ, подтверждающий согласие родителей на введение ребенку медицинских препаратов, защищающих от тяжелых инфекционных заболеваний. Такая процедура в России является добровольной, а заполнение бланков разрешения или отказа — обязательным.

В России вакцинация детей начинается с момента их рождения: уже с первых дней жизни ребенку вводят вакцину против туберкулеза (БЦЖ), гепатита, а потом с завидной регулярностью прививки только учащаются.

В первый год жизни младенцу, в соответствии с календарем прививок, вводят медицинские препараты от полиомиелита, столбняка, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, паротита, гепатита, а иногда еще добавляют от вирусной пневмонии.

Соглашаться или отказываться от вакцинации, родители решают самостоятельно и подписывают соответствующее разрешение или отказ. Оба эти документа сохраняются в медицинской карте малыша.

Единственный совет, который дают медики при принятии столь ответственного решения, — обязательно проконсультироваться с врачом, который обязан предоставить исчерпывающую информацию о применяемом медицинском препарате, который вводится ребенку, о последствиях вакцинации или отказа от ее проведения.

Что собой представляет согласие

«Добровольное информированное согласие на проведение прививок или отказ от них» после подписания обладает законной силой и подтверждает, что медицинские манипуляции были проведены с добровольного разрешения родителей несовершеннолетнего ребенка или его законных представителей. Заполняется согласие на вакцинацию ребенка собственноручно после получения от врача всех разъяснений о возможных последствиях.

Оно содержит в себе следующую информацию:

1. Ф.И.О. заполняющего.
2. Ф.И.О. ребенка и дату его рождения.
3. В случае согласия на проведение вакцинации соответствующее слово подчеркивается или дописывается, а в случае отказа после подчеркивания или дописанной записи заполняются дополнительные графы с Ф.И.О. ребенка (некоторые бланки этого не предполагают).
4. В завершении ставится дата и подпись, которая и дает документу законную силу.

Заполняется бланк в двух экземплярах: один остается в распоряжении медицинского учреждения, другой выдается на руки пациенту.

Если на момент проведения прививки в поликлинике отсутствуют соответствующие бланки, то на имя главного врача составляется заявление, в котором указываются паспортные данные заполняющего, Ф.И.О.

В документе уточняется тот факт, что пациент ознакомлен со всеми последствиями, к которым могут привести отказ или согласие, и получил полную информацию об используемом медицинском препарате.

Образец согласия на вакцинацию:

Скачать бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию

Что такое прививочная карта

Прививочная карта, или форма 063/у — это документ, хранящийся на протяжении пяти лет в учреждении здравоохранения. В нем содержится информация обо всех прививках, сделанных пациенту, дозах введенного препарата, указываются его наименование, результаты вакцинации, даты ее проведения и фиксируются все медицинские отводы и отказы.

Прививочная карта выдается на руки при отъезде в другую страну и при поступлении в дошкольное, общеобразовательное заведение.

Вакцинация по закону

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, все медицинские манипуляции относительно маленького ребенка, включая и любого вида прививки, производятся только с письменного разрешения одного из родителей или законных представителей. Любой пациент вправе отказаться от вмешательства. В противном случае врач или иной медицинский работник может быть привлечен к ответственности.

Все нормы относительно прав пациента и работников учреждения здравоохранения регламентируются действующими нормативно-правовыми актами, в том числе:

В случае отказа от проведения прививки пациент подписывает соответствующее заявление, которое имеет законную силу. А если он дает письменное добровольное согласие, то, в соответствии с буквой закона, его прикрепляют к медкарте в качестве доказательства законности действий медиков.

Как написать согласие на прививку: рекомендуемый образец заполнения

Важное правило – документ оформляется и заверяется подписями с двух сторон (пациент или его законный представитель и медработник) исключительно перед проведением процедуры. Пациент (представитель ребёнка) должен заполнять бланк своей рукой

Если это не представляется возможным ввиду объективных причин, заполнение производится сотрудником учреждения, наделённым для этого особыми полномочиями.

В документе, заполняемом совершеннолетним, указываются следующие данные:

• личные сведения о пациенте: ФИО, адрес, серия, номер, место и дата выдачи паспорта;
• сведения о медработнике, разъяснявшем особенности предстоящей манипуляции;
• список людей (как правило, родственников), имеющих право на доступ к информационным данным о пациенте (диагноз, течение болезни, самочувствие, название и характеристика используемых лекарственных средств);
• дата заполнения.

Документ, заполняемый представителем несовершеннолетнего ребёнка, должен содержать такие сведения:

• на первых строках – сведения о родителе или опекуне, включающие их адрес и паспортную информацию;
• в тексте выделяется (подчёркиванием) фраза «законным представителем которого я являюсь»;
• персональные данные ребёнка.

В конце бланк должен быть заверен подписями пациента и врача.

Бланк состоит из двух пунктов.

1. Получена информация о прививке, её особенностях, необходимости вакцинации.
2. Получена информация о том, к чему может привести отказ.

В первом пункте указывается ФИО пациента или его представителя.

Во втором пункте информации больше:

• в верхней строчке – название прививки или всех плановых прививок и реакции Манту;
• при согласии оформляется вторая строка с указанием названия прививки и в тексте подчёркивается «добровольно соглашаюсь»;
• при отказе заполняется третья строка с названием прививки и выделяется «отказываюсь»;
• в четвёртой строке вписывают фамилию, имя и дату рождения ребёнка;
• далее следует расписаться в строке «Я, нижеподписавшийся/нижеподписавшаяся».

Пример заполненного согласия можно попросить у медработника.

Какое медицинское вмешательство предполагает ДИС?

Добровольное информированное согласие – документ, подтверждающий, что право пациента на получение достоверной, понятной, полной информации о предоставляемых медицинских услугах соблюдено. Типовое ДИС (приложение 2 к приказу № 1177н) заполняется и подписывается пациентом (представителем пациента) и медицинским работником перед оказанием первичной медицинской помощи, в соответствии с перечнем, утвержденным приказом Минздравсоцразвития № 309н от 23.04.2012 г.).

Медицинская карта пациента в поликлинике, медкарта ребенка в образовательном учреждении, договор на оказание платных медуслуг и прочие документы, касающиеся оказания данного вида услуг, должны в обязательном порядке содержать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.

Важно! Перед заполнением бланка ДИС лечащий врач (медицинский работник) обязан в доступной форме подробно сообщить пациенту информацию о предстоящем вмешательстве, включая цели, методы и возможные последствия предстоящих процедур. Подписывая добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство в школе или в детском саду, родитель также дает разрешение только на процедуры, перечень которых указан в законе

В типовом бланке ДИС всегда подробно указывается список предполагаемых процедур, проводимых в соответствии с возрастом несовершеннолетнего ребенка. В том случае, если у родителя этот перечень вызывает какие-либо сомнения, нелишним будет перед подписанием изучить бланк ДИС дома, в спокойной обстановке. Если речь в бланке согласия идет о проведении диспансеризации, уточнить список предполагаемых процедур родитель (представитель ребенка) может в действующем на сегодня приказе Минздрава РФ № 1346н от 21.12.2012 г. «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров…», а порядок и виды вакцинации – в официальном календаре прививок

Подписывая добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство в школе или в детском саду, родитель также дает разрешение только на процедуры, перечень которых указан в законе. В типовом бланке ДИС всегда подробно указывается список предполагаемых процедур, проводимых в соответствии с возрастом несовершеннолетнего ребенка. В том случае, если у родителя этот перечень вызывает какие-либо сомнения, нелишним будет перед подписанием изучить бланк ДИС дома, в спокойной обстановке. Если речь в бланке согласия идет о проведении диспансеризации, уточнить список предполагаемых процедур родитель (представитель ребенка) может в действующем на сегодня приказе Минздрава РФ № 1346н от 21.12.2012 г. «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров…», а порядок и виды вакцинации – в официальном календаре прививок.

Видео по теме

Врач аллерголог-иммунолог высшей категории о том, обязательно ли согласие родителей на проведение вакцинации:

Таким образом, перед каждой иммунопрофилактикой несовершеннолетнего ребенка медики обязаны брать письменное согласие его представителей. Без разрешения родителей (опекунов) проводить какие-либо манипуляции запрещено и карается законом.

Содержащий согласие на прививку образец документа дает конкретную информацию о том, что врач разъяснил родителю ребенка все ключевые моменты процедуры:

1. Что такое прививка.
2. Почему необходимо делать прививки.
3. Какие могут возникнуть осложнения после вакцинации, если родитель дает на нее согласие.
4. Что может произойти, если не сделать вакцинацию.
5. На какую бесплатную медицинскую помощь может рассчитывать ребенок до и после проведения вакцинации.
6. Какие предписания медицинских работников следует соблюдать родителям и ребенку до и после прививки.

Как заполнить информированное добровольное согласие на вакцинацию

Информационное добровольное согласие на вакцинацию — это документ, подтверждающий согласие родителей на введение ребенку медицинских препаратов, защищающих от тяжелых инфекционных заболеваний. Такая процедура в России является добровольной, а заполнение бланков разрешения или отказа — обязательным.

В России вакцинация детей начинается с момента их рождения: уже с первых дней жизни ребенку вводят вакцину против туберкулеза (БЦЖ), гепатита, а потом с завидной регулярностью прививки только учащаются. В первый год жизни младенцу, в соответствии с календарем прививок, вводят медицинские препараты от полиомиелита, столбняка, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, паротита, гепатита, а иногда еще добавляют от вирусной пневмонии.

Соглашаться или отказываться от вакцинации, родители решают самостоятельно и подписывают соответствующее разрешение или отказ. Оба эти документа сохраняются в медицинской карте малыша. Единственный совет, который дают медики при принятии столь ответственного решения, — обязательно проконсультироваться с врачом, который обязан предоставить исчерпывающую информацию о применяемом медицинском препарате, который вводится ребенку, о последствиях вакцинации или отказа от ее проведения.

Кто несет ответственность в случае последствий?

Риск последствий после проведения пробы манту ничтожно малы. Несмотря на это, родные ребенка должны быть предупреждены о возможных аллергических реакциях и других негативных последствиях. Следует помнить, что при наличии в анамнезе тяжелой аллергии, нахождении малыша в очаге туберкулеза, недавно перенесенных инфекциях, проведение иных прививок менее месяца назад, реакцию делать нежелательно совсем или через определенный промежуток времени, длительность которого определяет доктор.

Если родитель скрыл факт одного из таких противопоказаний, вина за негативные последствия от прививки принадлежит только ему. Если ухудшение состояния возникло при нарушении техники проведения медсестрой, либо врач не предупредил или проигнорировал ухудшение здоровья во время предварительного осмотра, то вся ответственность ложится на медиков.

Вакцинация по закону

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, все медицинские манипуляции относительно маленького ребенка, включая и любого вида прививки, производятся только с письменного разрешения одного из родителей или законных представителей. Любой пациент вправе отказаться от вмешательства. В противном случае врач или иной медицинский работник может быть привлечен к ответственности.

Все нормы относительно прав пациента и работников учреждения здравоохранения регламентируются действующими нормативно-правовыми актами, в том числе:

• Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ;
• Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» от 18.06.2001 № 77-ФЗ;
• Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 № 157-ФЗ.

В случае отказа от проведения прививки пациент подписывает соответствующее заявление, которое имеет законную силу. А если он дает письменное добровольное согласие, то, в соответствии с буквой закона, его прикрепляют к медкарте в качестве доказательства законности действий медиков.

В России отсутствие вакцинации ребенка не является основанием для отказа в приеме в школу или детский сад. Таких детей медики относят к группе риска, поэтому в период эпидемий они отстраняются от посещения образовательных или дошкольных учреждений. Кроме того, непривитым гражданам, в том числе детям, может быть запрещен въезд в некоторые страны.

Как заполнить информированное добровольное согласие на вакцинацию

Согласие на вакцинацию — это не просто бюрократическая формальность: любая вакцинация может иметь массу побочных эффектов и последствий. Поэтому обязательно необходим документ, подтверждающий добровольность прохождения этой процедуры.

Подписывая согласие на вакцинацию ребенка, его родители должны ясно понимать, какие реакции может вызвать в его организме та или иная вакцина.

Что такое карта прививок и для чего она нужна

Прививочная карта 063/у разработана специально для процедуры вакцинации. По аналогии с историей болезни или обычной медицинской картой ее можно назвать «историей прививок». Это своего рода база данных, в которую вносятся сведения обо всех вакцинациях, которые назначались когда-либо пациенту, начиная с детского сада и школы. Карта профилактических прививок — это официальный документ, который имеет установленную медицинскими нормативами форму. Его заполняет врач, отмечая:

• список всех вакцинаций, пройденных пациентом, с датами;
• названия препаратов, которые использовались для прививки;
• реакцию пациента на препарат.

Согласие на вакцинацию

Не нужно путать карту прививок с другим документом — с согласием на вакцинацию, которое дают родители ребенка. Как выглядит бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию:

Любой бланк информированного согласия содержит:

• имя, фамилию и паспортные данные пациента (в нашем случае ребенка);
• информацию о том, что родители оповещены о возможных последствиях;
• дату заполнения и подпись родителей.

Если родители отказались от вакцинации, то этот факт фиксируется в карте прививок. Она, кстати, может потребоваться при поступлении в детский сад, школу или высшее учебное заведение, а также может быть необходима при въезде в другую страну.

Как заполнить информационное добровольное согласие на вакцинацию

Алгоритм заполнения документа следующий.

1. Начинаем заполнение карты с указания Ф.И.О. родителя или опекуна.
2. Следующим пунктом идет непосредственно процедура — ее название.
3. Согласие на вакцинацию — подчеркиваем «согласен».
4. Теперь пару слов о вакцинируемом (то есть ребенке) — его имя, отчество и фамилия.
5. Снова указываем Ф.И.О. родителя или опекуна.
6. Ставим дату и подпись.

Этот экземпляр оставляем себе, по той же схеме заполняем второй экземпляр и отдаем его врачу.

Бывает и так, что специального бланка нет. Это не значит, что письменное согласие на прививку не требуется. В этом случае родитель или опекун вакцинируемого ребенка составляет заявление на имя главного врача лечебного заведения.

Взрослый, заполняющий согласие, обязательно должен написать в нем, что с последствиями и побочными эффектами от той или иной прививки ознакомлен. Собственно, именно в этом и заключается суть оформления заявления.

Пункты, где говорится о вакцине и законодательстве, поможет заполнить врач. Вряд ли простому обывателю известны точные названия вакцин и порядковые номера российских законов.

Заполненный образец согласия на вакцинацию:

Вакцинация — сугубо добровольная процедура. Соглашаться на нее или нет — решают только родители ребенка. И свое решение они оформляют документально. Если родитель или опекающий ребенка человек не заполнил письменное согласие на прививку, то врач не имеет права сделать ее: это будет грубейшим нарушением закона, за которое доктора ждут административные или уголовные санкции в соответствии с Гражданским или Уголовным кодексом. Кроме того, перед прививкой он должен провести обязательное обследование ребенка, выявить противопоказания к препарату или, наоборот, установить, что организм не отторгнет прививку, и последствия от нее будут минимальными.

Книги

Нормативные правовые актыОбщественные и гуманитарные наукиРелигия. Оккультизм. ЭзотерикаОхрана труда, обеспечение безопасностиСанПины, СП, МУ, МР, ГНПодарочные книгиПутешествия. Отдых. Хобби. СпортНаука. Техника. МедицинаКосмосРостехнадзорДругоеИскусство. Культура. ФилологияКниги издательства «Комсомольская правда»Книги в электронном видеКомпьютеры и интернетБукинистическая литератураСНиП, СП, СО,СТО, РД, НП, ПБ, МДК, МДС, ВСНГОСТы, ОСТыЭнциклопедии, справочники, словариДомашний кругДетская литератураУчебный годСборники рецептур блюд для предприятий общественного питанияЭкономическая литератураХудожественная литература

Медицинское вмешательство без получения согласия пациента

В исключительных случаях законом допускается оказание необходимой медицинской помощи или проведение медицинских процедур без получения ДИС:

• Если предпринять требуется экстренные меры по устранению угрозы жизни пациента, но при этом он пребывает в состоянии, не позволяющем обозначить свое решение, и отсутствуют его законные представители.

1) представляющих опасность для окружающих вследствие имеющихся заболеваний;

2) имеющих психические расстройства в тяжелой форме;

3) совершивших преступления;

4) в отношении которых проводится судебно-медицинская экспертиза или судебно-психиатрическая экспертиза.

Как правильно написать отказ от вакцинации?

Сегодня все больше родителей решают отказаться от вакцинации. Основной причиной тому являются рассказы на форумах в интернете о том, что прививка повлекла ряд тяжелых последствий. Многие потеряли доверие к отечественной медицине. Не у всех есть достаточная сумма денег на проведение иммунопрофилактики зарубежными более качественными и безопасными препаратами.

Важно уметь правильно написать отказ от вакцинации. Существуют специальные бланки, в которых достаточно заполнить несколько строк и подставить подпись с датой

Бывает, что приходится оформлять заявление от руки.

Правила написания отказа от иммунопрофилактики:

• обязательно указывать персональные данные составителя и ребенка (ФИО, дату рождения, адрес проживания);
• отмечать, от каких прививок, на какой срок имеется желание отказаться;
• указывать проинформированность о последствиях отказа, обдуманность принятого решения;
• приводить ссылки на Федеральные законы РФ №157, 77 с указанием статей и частей;
• перед заполнением бланка нужно внимательно его изучить;
• не допускать ошибок, не делать исправлений. Зачеркивания, закрашивание информации корректором делает документ недействительным;
• в конце обязательно ставить дату составления и подпись;
• писать отказ следует в двух вариантах. Первый экземпляр хранится в медучреждении, а второй – у представителя малыша.

Как получить медотвод и зачем он нужен

Медотвод — это официальный медицинский отвод от вакцинации. В каких случаях ребенку обязаны дать медотвод:

1. После перенесенной болезни. Есть нормы длительности периода, в который запрещено ставить ребенку прививки после выздоровления. У разных заболеваний разная длительность медотвода от прививок.
2. Сильная аллергия. После обращения к педиатру и аллергологу врач выписывает медотвод от прививок на определенный срок или на определенные календарные периоды (цветение березы, цветение сложноцветных и др.).
3. При сниженном уровне гемоглобина дают медотвод до улучшения показателей.
4. При негативной реакции на определенный тип вакцины и аллергической реакции на компоненты вакцины.
5. При первичном и вторичном иммунодефиците.
6. При судорогах.
7. Если есть злокачественные опухоли.

Медотвод подписывает врач по результатам обследования ребенка.

Прививки: образец добровольного согласия или отказа

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:

1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

_____________________________________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» ). Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _________________________________________________________________, (название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки _____________________ (название прививки) (добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________) (название прививки) несовершеннолетнему ______________________________________________________.

Дата _____________________ __________________ (подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач _____________________________ ____________ Дата ______________ (фамилия, имя, отчество) (подпись)

Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21. Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766. Нужное подчеркнуть. Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Как отказаться от прививок на законных основаниях

Прежде чем отказаться от иммунизации, нужно знать о последствиях этого решения. Об этом расскажет медработник. Оформление отказа приведёт к следующему:

• при наличии риска заражения инфекционной болезнью работодатель может отказать в трудоустройстве;
• детям не разрешается посещать образовательное учреждение в период эпидемии;
• некоторые страны запрещают въезд.

Отказ – законное право каждого. Его нужно правильно заполнить. Данный документ оформляется в произвольной форме на отдельном листе, или подписывается соответствующий стандартный бланк.

Ни один врач не имеет права заставить пациента сделать прививку. Его задача – рассказать о возможных рисках и последствиях. К сожалению, из-за многочисленных отказов сегодня появляется опасность возникновения эпидемий различных заболеваний, о которых все забыли (например, корь). Чтобы этого избежать, нужно сознательно подойти к иммунизации, взвесить все «за» и «против» и принять решение, которое поможет сохранить здоровье.

Согласие – документ, который поможет доказать правоту как врачу, так и пациенту, при возникновении осложнений. Особенно он пригодится, когда дело приобретёт серьёзный оборот и дойдёт до судебного разбирательства. Заполняя бумагу, нужно внимательно изучить содержание и попросить разъяснения, если остались непонятные моменты.

Имя файла документа: 42211

Доступные форматы скачивания: .doc, .pdf

Размер текстовой версии файла: 10,1 кб

Где взять бланк заявления

Добровольное информированное согласие на проведение прививок, точнее, его бланк, предоставляется в медучреждении, в которое поступило обращение. Обычно это поликлиника по месту жительства. Документ заполняется на имя главного врача. Рекомендованный формуляр выдаёт медицинский работник, объяснив его особенности. Образец добровольного информированного согласия на проведение прививок обязательно должен быть в наличии в любой поликлинике, где осуществляются подобные манипуляции.

Если бланк не был предоставлен, человек имеет право принести свой, заполненный в двух экземплярах. Один из них остаётся в медучреждении, другой – у пациента, с пометкой о том, что он был зарегистрирован у руководителя.

Важное правило – документ оформляется и заверяется подписями с двух сторон (пациент или его законный представитель и медработник) исключительно перед проведением процедуры. Пациент (представитель ребёнка) должен заполнять бланк своей рукой

Если это не представляется возможным ввиду объективных причин, заполнение производится сотрудником учреждения, наделённым для этого особыми полномочиями.

В документе, заполняемом совершеннолетним, указываются следующие данные:

• личные сведения о пациенте: ФИО, адрес, серия, номер, место и дата выдачи паспорта;
• сведения о медработнике, разъяснявшем особенности предстоящей манипуляции;
• список людей (как правило, родственников), имеющих право на доступ к информационным данным о пациенте (диагноз, течение болезни, самочувствие, название и характеристика используемых лекарственных средств);
• дата заполнения.

Документ, заполняемый представителем несовершеннолетнего ребёнка, должен содержать такие сведения:

• на первых строках – сведения о родителе или опекуне, включающие их адрес и паспортную информацию;
• в тексте выделяется (подчёркиванием) фраза «законным представителем которого я являюсь»;
• персональные данные ребёнка.

В конце бланк должен быть заверен подписями пациента и врача.

Бланк состоит из двух пунктов.

1. Получена информация о прививке, её особенностях, необходимости вакцинации.
2. Получена информация о том, к чему может привести отказ.

В первом пункте указывается ФИО пациента или его представителя.

Во втором пункте информации больше:

• в верхней строчке – название прививки или всех плановых прививок и реакции Манту;
• при согласии оформляется вторая строка с указанием названия прививки и в тексте подчёркивается «добровольно соглашаюсь»;
• при отказе заполняется третья строка с названием прививки и выделяется «отказываюсь»;
• в четвёртой строке вписывают фамилию, имя и дату рождения ребёнка;
• далее следует расписаться в строке «Я, нижеподписавшийся/нижеподписавшаяся».