Как развивается каловый перитонит

Причины воспалительного процесса брюшины

Микробы-возбудители воспаления разнообразны. К ним относятся:

• стафилококки,
• стрептококки,
• кишечная палочка,
• синегнойная палочка,
• протей,
• но преобладает смешанная микрофлора.

Помимо неспецифических, различают и специфические воспаления, например перитонит при туберкулезной инфекции организма. Для возникновения воспаления брюшины необходимо изменение макроорганизма – нарушение неспецифической резистентности.

Механизм проникновения микробов в организм бывает различным. У женщин полость брюшины сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб и влагалище. Это объясняет воспаление брюшины из-за проникновения инфекции.

Кроме того, инфекция при диагнозе воспаление брюшной полости проникает в полость брюшины при острых воспалительных заболеваниях органов брюшины – аппендиците, панкреатите, гнойном холецистите и эмпиеме желчного пузыря, воспалительных заболеваниях кишечника, абсцессах печени. Обычно в этом случае гнойное воспаление брюшной полости приводит вначале к повышению проницаемости стенки органа и проникновению в брюшную полость микроорганизмов и отделяемого.

При прогрессировании процесса воспаления и отсутствии адекватной терапии повышается вероятность перфорации органа и проникновения гнойного содержимого в большом количестве в брюшину.

Другая причина, из-за которой возникает воспаление брюшной полости, это проникновение инфицированного содержимого при перфорации внутренних органов, наиболее частой причиной является прободение язвы желудка, разрыв инфицированного аппендикса или желчного пузыря, неспецифический язвенный колит, разрыв нагноившихся кист, например печени и поджелудочной железы. Это крайне опасно, поскольку при перфорации полого органа крайне вирулентная микрофлора попадает на брюшину, вызывая типичный процесс воспаления.

Инфекционный агент при диагнозе воспаление брюшной полости может проникать в полость брюшины непосредственно при проникающих ранениях в живот, после хирургических операций при несоблюдении правил асептики и антисептики или неправильно наложенных швов. У женщин воспаление брюшной полости может быть связано с гинекологической патологией: осложнением немедикаментозного аборта или внематочной (например, трубной) беременности, гнойно-воспалительными заболеваниями женских половых органов (такими как сальпингоофорит, аднексит, эндометрит).

Воспаление брюшной полости может возникать при некоторых терапевтических заболеваниях: системной красной волчанке, ревматической болезни, некоторых васкулитах. Нередко воспаление брюшины встречается при опухолевом поражении брюшины – карциноматозе.

В зависимости от этиологии процесса экссудат в полости брюшины может иметь характер серозного, серозно-геморрагического, геморрагического, гнойного, гнилостного характеров.

Как развивается воспаление брюшной полости — патогенез заболевания

Брюшина представляет собой серозную оболочку. Она имеет два листка – висцеральный и париетальный. Висцеральный листок покрывает внутренние органы брюшной полости, а париетальный изнутри принадлежит к брюшной стенке. Между листками содержится минимальное количество жидкости, обеспечивающее скольжение листков друг относительно друга. Серозная оболочка имеет большое количество рецепторов, в связи с этим экссудат в полости брюшины или нити фибрина раздражают рецепторы, вызывая интенсивные болевые ощущения. Брюшина обеспечивает обмен веществ и жидкости, обладая способностью как к поглощению жидкости и веществ из брюшины, так и к выделению жидкости, содержащей экссудат и нити фибрина.

Это обеспечивает защитную функцию брюшюны: выпадение нитей фибрина и участие сальника вызывают ограничение воспалительного процесса в брюшной полости. Такие перитониты носят название воспаление брюшной полости, например поддиафрагмального абсцесса, аппендикулярного и др. Характер экссудата, как и при других воспалительных процессах, может быть различным. Это

• серозное,
• гнойное,
• серозно-гнойное,
• иногда геморрагическое
• и гнилостное содержимое.

Ограничение воспаления на определенном участке обычно осуществляется за счет спаивания листков брюшины с помощью нитей фибрина.

Описание

Перитонит – воспаление брюшины, приводящее к нарушению функций всех систем организма.

Брюшина образована двумя серозными листками (висцеральным и париетальным), которые выстилают брюшную полость и покрывают внутренние органы.  Брюшина представляет собой полупроницаемую мембрану, которая выполняет следующие функции:

• резорбтивную, заключающаяся в способности всасывать содержимое брюшной полости;
• экссудативную, которая заключается в выделении серозной жидкости;
• барьерную, то есть защищает внутренние органы брюшной полости от механических повреждений, а также предоставляет противомикробную защиту.

Воспаление брюшины происходит под воздействием бактериальной инфекции, которая зачастую представлена неспецифической микрофлорой желудочно-кишечного тракта (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, энтеробактер, клостридии и так далее). Значительно реже развитие перитонита происходит под воздействием специфической микрофлоры (микобактерии туберкулеза, гемолитический стрептококк, гонококк и другие).

Классификация

По этиологии:

1. Первичный (гематогенное или лимфогенное заражение);
2. Вторичный (возникает вследствие развития острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости);
3. Третичный (возникает при отсутствии инфекционного очага в послеоперационном периоде после вторичного перитонита).

По распространенности:

1. Местный, который в свою очередь подразделяется на ограниченный (абсцесс или инфильтрат) и неограниченный;
2. Распространенный.

По характеру экссудата:

1. Серозный;
2. Фибринозный;
3. Гнойный;
4. Геморрагический;
5. Каловый;
6. Желчный.

Выделяют следующие фазы развития перитонита:

1. Реактивная — длится 24 часа (12 часов для перфоративных перитонитов). Происходит активация всех защитных систем организма;
2. Токсическая — 24 – 48 часов (12 – 24 часа для перфоративных перитонитов). Наблюдается полиорганная дисфункция;
3. Терминальная — свыше 48 – 72 часов (свыше 24 часов для перфоративных перитонитов). Отмечается синдром полиорганной недостаточности.

В большинстве случаев врачи сталкиваются с вторичным перитонитом, который возникает вследствие деструктивно-воспалительных заболеваний или травм брюшной полости. Как правило, перитонит является осложнением следующих заболеваний:

• острый аппендицит;
• острый холецистит;
• прободная язва;
• гинекологическая патология;
• кишечная непроходимость;
• ущемление грыжи;
• абдоминальная травма;
• острый панкреатит.

Прогноз перитонита во многом зависит от своевременности оказания специализированной помощи. Как известно, существует вероятность летального исхода, наступающего вследствие полиорганной недостаточности. Именно поэтому следует своевременно лечить основную патологию, которая может стать причиной развития перитонита. Ни в коем случае нельзя пренебрегать своим состоянием, необходимо немедленно обращаться за помощью в медицинское учреждение при появлении беспокоящих симптомов.

От чего бывает перитонит?

Основными причинами развития перитонитов являются:

• инфекционные агенты;
• химические раздражители (желчь, моча, кровь, содержимое желудка).

Патогенные микроорганизмы могут попадать в брюшную полость (БП) при ранениях, гематогенном или лимфогенном заносе инфекции из отдаленных инфекционных очагов, некротических процессах из-за ущемления грыж и т.д.

Раздражение брюшины химическими раздражителями может происходить при травмах живота (разрыв кишки, селезенки, печени, развитие посттравматического внутрибрюшного кровотечения и т.д.), и таких воспалительных процессах как острый холецистит (желчный перитонит), панкреатит.

Большинство перитонитов носят смешанный характер, то есть воспалительный процесс обусловлен и бактериями, и химическими веществами. Наиболее массивным инфицированием брюшины бактериями, а также ее раздражением химическими веществами сопровождается каловый перитонит (попадание содержимого кишечника в брюшную полость из-за нарушения целостности кишки). В связи с этим, при каловом перитоните отмечается наиболее неблагоприятный прогноз.

Перитонит после операции может возникать  при недостаточном функционировании защитных механизмов. При низком уровне местного и общего иммунитета остаточный экссудат и кровь в зоне операции не рассасывается, инфицируется местной условно-патогенной флорой с последующим формированием отграниченного перитонита. При прогрессировании воспалительного процесса, острый перитонит распространяется на всю брюшину и развивается разлитой перитонит.

Перитонит брюшной полости: причины

Инфекционный перитонит чаще всего вызывается сочетанной бактериальной флорой. В большинстве случаев — это неклостридиальные анаэробы в сочетании с кишечной палочой. Также перитонит может вызываться синегнойной палочкой, протеем, энтеробактериями, стафилококкоами, стрептококками, бактероидами, фузобактериями, клостридиями, пептококками, пептострептококками и т.д.

Основными причинами развития перитонита являются:

острый деструктивный аппендицит (перитонит после аппендицита является ведущей причиной воспаления брюшины);

• прободение язв желудка и 12-типерстной кишки;
• язвенно-некротические процессы в кишечнике у пациентов с брюшным тифом;
• травмы живота, сопровождающиеся разрывом печени, селезенки, кишечника и т.д.;
• перфорации кишечных дивертикулов;
• перекрут полипа кишечника с кровотечением и некрозом;
• апоплексия яичника (редкая причина перитонита у женщин);
• распад злокачественного новообразования;
• некроз ущемленного органа при грыже;
• разрыв стенки кишечника инородным телом;
• острый деструктивный холецистит или панкреатит;
• некроз участка кишки при завороте кишок;
• перекрут миомы на ножке с последующим кровотечением и некрозом миомы и т.д.

Послеродовые перитониты могу развиваться у пациенток с:

• дородовым инфицированием полости матки;
• длительным безводным промежутком;
• массивным кровотечением в родах;
• плохой послеродовой санацией полости матки (в матке остаются части плаценты).

Лабораторная диагностика

При осуществлении диагностических мероприятий при кишечном перитоните важное место занимают результаты биохимического исследования крови. Посредством данного анализа определяются патологические изменения состава крови: увеличение СОЭ, высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, гнойно-токсическое смещение лейкоцитарной формулы влево

Данные изменения свидетельствует о развитии в организме гнойной интоксикации.

При проведении рентгеноскопии брюшины под куполом диафрагмы виден воздух, наличие жидкости в кишечнике, раздутые петли, что говорит о паралитической непроходимости. С помощью рентгеноскопического исследования с использованием контрастного вещества легко устанавливается несостоятельность швов анастомоза, что выступает наиболее частой причиной кишечного перитонита, возникшего после оперативного вмешательства. Свободная жидкость в полости брюшины хорошо определяется посредством ультразвукового исследования.

Выясним, проводят ли операцию при перитоните кишечника.

Формы перитонита

Исходя из причин возникновения и симптомов, сопровождающих заболевание, выделяют несколько различных классификаций перитонита.

По причине возникновения

В зависимости от условий развития заболевания выделяют несколько форм:

• Аппендикулярный. Этот тип развивается на фоне аппендицита.
• Травматический. Причиной является ранение живота.
• Перфоративный. Перфоративный перитонит возникает после перфорации полого органа (внутренние органы тела, имеющие вид полости или трубки).
• Послеоперационный. Причиной является хирургическое вмешательство.
• Криптогенный. При этой форме нельзя точно определить причину перитонита.

Акушерский перитонит

Перитонит в акушерской практике чаще всего развивается после кесарева сечения. В зависимости от пути заражения выделяют несколько форм заболевания:

• Ранний акушерский перитонит. Болезнь возникает на 1-3 сутки после операции. Обычно она связана с инфекцией во время операции, которая проводилась на фоне хориоамнионита.
• Перитонит, связанный с кишечным парезом. Патология развивается на 3-5 день и вызывается нарушением барьерной функции кишечника из-за изменения его просвета или чрезмерного роста тонкой кишки из-за повышенного содержания жидкости и газов.
• Акушерский перитонит, связанный с наличием ран на матке. Этот тип чаще развивается на 4-9 день после операции, проявляется различными симптомами, но лечение отличается от стандартного.

По наличию инфекции

Выделяют 3 вида:

• Микробный. Тип спровоцирован наличием патогенных микроорганизмов.
• Асептический. Такой перитонит развивается при попадании на брюшину токсинов – желудочного сока, ферментов поджелудочной, после операции (в результате обработки органов реагентами).
• Особые формы: Паразитарный. Причиной становиться заражение глистами.
• Канцероматозный. Это тип возникает при онкологических заболеваниях.

По характеру экссудата

При наличии заболевания наблюдается выделение жидкости из кровеносных сосудов или органов. В зависимости от ее типа выделяют такие разновидности болезни:

• Серозный. Экссудат представлен жидкостью с небольшим количеством белка и клеточной структуры.
• Серозно-фиброзный. Тип является промежуточной стадией между гнойным и серозным.
• Фибринозный. Листки брюшины покрываются нитями фибрина, приводящими к образованию спаек.
• Фиброзно-гнойный. Причиной является присоединение вторичной инфекции.
• Желчный. Вызывается тип перфорацией желчного пузыря, сопровождается выделением желчи в брюшную полость.
• Каловый. Причиной калового перитонита является травматическое поражение кишечника. Каловые массы оказываются в брюшной полости при перфорации нижнего отдела ободочной кишки, сигмовидной или прямой.
• Геморрагический. Сопровождается патология смешиванием крови с экссудатом.
• Гнойный. Причиной гнойного перитонита становятся нарушения целостности органов брюшной полости.

Проявления гнойного перитонита включают:

• признаки интоксикации;
• нарушения водно-ионного обмена;
• парез кишечника.

Отсутствие лечения провоцирует возникновение недостаточности органов и систем. Является причиной смерти ⅔ больных, умерших после перенесенного оперативного вмешательства или из-за тяжелых травм живота.

Вид экссудата оказывает влияние на проявление заболевания. При желчном перитоните сильный болевой синдром в первые часы болезни имеет тенденцию к угасанию. После периода относительно хорошего самочувствия присоединяется вторичная инфекция и болезненность возобновляется.

По распространенности процесса

Выделяют такие типы:

• Местный процесс. Он бывает ограниченным и неограниченным: ограниченный — внутрибрюшный абсцесс, воспаление сдерживается капсулой; неограниченный — занимает не более одного кармана брюшной полости.
• Распространенный (разлитой, диффузный). Процесс не ограничится единственной областью, занимает обширные пространства.

Лечение перитонита

Заболевание лечится только с помощью хирургии. Требуется незамедлительная госпитализация и операция. Терапия включает несколько этапов:

• предоперационная подготовка;
• срединная лапаротомия;
• реабилитация с применением медикаментов, соблюдение строгой диеты.

Оперативное вмешательство

Хирургическая операция при перитоните осуществляется по определенному алгоритму:

1. Очищение желудка и кишечника (клизма), введение общего наркоза.
2. Разрезание передней части брюшины (лапаротомия).
3. Устранение причины болезни: удаление желчного пузыря, аппендикса, патологического содержимого (гноя, крови, желчи), ушивание стенок органа при разрыве, резекции язвы.
4. Промывание брюшной полости антисептиками (санация).
5. Декомпрессия кишечника, введение хлорвинилового дренажа в брюшину.
6. Метод ушивания раны зависит от терапии, которая будет проводится после операции:

• Зашивание с пассивным дренированием — для вывода экссудата и введения антибактериальных медикаментов.
• Открытый метод используют при обильном количестве гноя, обширном воспалительном процессе. Выделения идут через открытую рану, прикрытую тампонами.
• Шов без дренажа. При умеренном распространении инфекции, если нет риска развития абсцесса.
• Сближение краев разреза. Установка дренажа у стенки брюшной полости для ее промывания и выведения экссудата.

Предоперационная подготовка

Чтобы снизить количество рисков и осложнений при операции, проводится специальная подготовка:

1. После анестезии в вену вводят мидазолам или церукал (для профилактики послеоперационной тошноты, рвоты).
2. Осуществляется искусственная вентиляция легких.
3. Используют ранитидин для снижения уровня кислотности в желудке.
4. Ставят катетеры мочевого пузыря, периферической и центральной вен.
5. Применяют инфузии — вводят физиологический раствор через капельницу.
6. Список может быть расширен, что зависит от показаний.

Реабилитационная терапия

После оперативного вмешательства проводят специальное лечение с помощью ряда медикаментов. Они помогают уничтожить инфекцию, восстановить нормальную работу органов желудочно-кишечного тракта, укрепить иммунитет. Пациент должен придерживаться диеты около 3 месяцев. Группы препаратов:

1. Антибиотики широкого спектра действия: ампициллин, гентамицин, цефтриаксон.
2. НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) для уменьшения болевого синдрома после операции (кеторол, парацетамол, ибупрофен).
3. Дезинтоксикационные (раствор кальция хлорида) и диуретические (фуросемид, маннитол) средства для активного выведения бактерий, токсинов из организма.
4. Противорвотные медикаменты (метоклопрамид).
5. Для нормализации водно-электролитного баланса и восполнения жидкости используют инфузионные препараты (растворы глюкозы, Хартмана, Рингера).
6. Антихолинэстеразные средства (физостигмин, прозерин) помогают восстановить работу кишечника.

Когда пищеварительная система восстанавливается, пациенту вводят витаминные смеси через нос или рот посредством зонда.

После выписки нужно длительное время соблюдать диету. В рацион можно включать:

• овощное пюре;
• бульоны из нежирного мяса (курица, индюшатина, крольчатина);
• фрукты, ягодные компоты;
• через пару недель постепенно добавляют в меню отварное мясо, молочные продукты, яйца.

Нельзя есть такие продукты:

• копченую птицу, мясо, рыбу;
• пряности;
• бобовые;
• жирное мясо, рыбу;
• кондитерские изделия;
• газированные и алкогольные напитки, кофе.

Симптомы и первые признаки

К местным симптомам перитонита у взрослых  можно отнести:

• болевой синдром;
• напряжение мышц живота;
• признаки раздражения брюшины, обнаруживаемые при диагностике.

К общим симптомам перитонита можно отнести:

• повышение температуры тела;
• частая рвота;
• учащённое биение сердца;
• низкие показатели АД;
• снижение диуреза;
• сухость кожи и заострённые черты лица;
• повышенная кислотность;
• спутанность сознания.

Внешние проявления перитонита зависят от симптомов того заболевания, которое стало причиной перитонита, и могут сильно варьировать. Но все-таки, в зависимости от времени, которое прошло от начала воспаления, условно выделяют несколько стадий перитонита.

У взрослых острый перитонит имеет несколько фаз развития:

1. Реактивная фаза, длится от 12 до 24 часов;
2. Токсическая фаза, длительность от 12 до 72 часов;
3. Терминальная фаза, наступает после промежутка от 24 до 72 часов от начала заболевания и длится несколько часов.

Первая стадия

Первая стадия – реактивная – первые сутки развития заболевания. Характеризуется выраженными местными проявлениями. Как правило, боль возникает внезапно, в четко определенной области. Появление и характер боли иногда сравнивают с ощущениями при ударе кинжалом. В это время эпицентр боли определяется, как правило, в области пораженного органа, например, при разрыве червеобразного отростка – в правой нижнебоковой зоне, прободении язвы желудка – левой подреберной области и/или в эпигастральной области. Боль очень интенсивная, с тенденцией к распространению. Часто боль постоянная, но иногда возникает симптом мнимого благополучия. При этом болевые ощущения становятся менее интенсивными, больные успокаиваются. Через 2-3 часа боль появляется снова.

Характерен внешний вид больного – кожа бледная, иногда серо-землистого или синюшного оттенка, покрыта холодным потом, на лице выражение страдания. Больной всячески пытается облегчить страдания – принимает вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу ногами, пытается при дыхании не надувать живот, сдерживает кашель.

Напряжение мышц настолько выражено, что говорят о доскообразном животе. Как правило, ощупывание живота вызывает значительные болевые ощущения. При перитоните боль усиливается при быстром отнятии руки после надавливания на живот. Этот признак настолько типичный, что был выделен в отдельный симптом – симптом Щеткина-Блюмберга. У больного возможно возникновение многократной рвоты, которая не приносит облегчение, ложных позывов на мочеиспускание, дефекацию. Уже на этой стадии проявляются такие симптомы отравления организма, как повышение температуры тела до 38 градусов, ознобы, частый слабый пульс, сухость языка, щек, выраженная жажда.

Вторая стадия

Вторая стадия перитонита – токсическая – характеризуется более тяжелым общим состоянием с выраженными симптомами отравления организма. Развивается через 24-72 часа от начала заболевания.

При этом местные проявления, такие как боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, выражены слабо или вообще отсутствуют. Черты лица заостряются на фоне выраженной бледности губ, кончик носа, ушные мочки, ногти становятся синюшными. Руки и ноги холодные на ощупь. Развивается нарушение сознания (сильное возбуждение, или чаще, полная безучастность). Периодически полная потеря сознания. Больной неподвижно лежит на спине, ощупывание живота не вызывает никаких ощущений. Беспокоит сухость во рту и жажда. Продолжается мучительная рвота, не приносящая облегчение.

Рвотные массы темно-бурые, с неприятным запахом. Резко снижено количество мочи вплоть до её отсутствия. Температура тела до 40-42 градусов, дыхание прерывистое, пульс частый, едва ощутимый.

Третья стадия

Третья стадия – необратимая или терминальная. Развивается спустя 3 суток от начала болезни и, к сожалению, через 2-3 суток заканчивается смертью.

Общее состояние крайне тяжелое. На этой стадии внешние проявления настолько характерны и сходны у всех заболевших, что их объединили под названием «лицо Гиппократа»: влажная бледно-синюшная кожа, запавшие щеки, заострившиеся черты лица. При ощупывании напряжение мышц живота отсутствуют, болевых ощущений нет. Отсутствует или резко нарушено дыхание, артериальное давление и пульс не определяются.

Как правило, в это время больные находятся в реанимационных отделениях в условиях искусственного обеспечения жизнедеятельности.

Лечение

После подтверждения диагноза перитонит, показано экстренное оперативное вмешательство. Во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: выполняется лапаротомия, проводится изоляция или удаление источника перитонита, осуществляется интра- и послеоперационная санация брюшной полости, принимаются меры для обеспечения декомпрессии тонкой кишки.

После операции проводится инфузионная и антибактериальная терапия, назначаются иммунокорректоры, производится переливание лейкоцитарной массы, а также внутривенное введение озонированных растворов.

Причины перитонита

Перитонит возникает при заражении брюшины бактериями или грибками. Брюшина — это тонкий слой ткани внутри брюшной полости.

Вторичный перитонит — самый частый вариант воспаления брюшины. Причиной вторичного перитонита является распространение инфекции с какого-либо органа брюшной полости или другой части тела. Частые причины вторичного перитонита:

• (разрыв стенки желудка);
• ;
• острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
• тяжелая травма брюшины, например, ножевое или пулевое ранение;
• заболевания пищеварительной системы, такие как болезнь Крона или дивертикулит.

И болезнь Крона, и дивертикулит могут вызывать воспаление толстого кишечника. Если воспаление особенно тяжелое, стенка толстого кишечника повреждается, и его содержимое, богатое бактериями, попадает в брюшную полость, что вызывает развитие инфекции.

Реже перитонит возникает в результате прямого заражения брюшины — первичный (спонтанный) перитонит. Обычно первичный перитонит связан со скоплением инфицированной жидкости в брюшной полости при циррозе печени или перитонеальным диализом при почечной недостаточности.

Повреждения печени могут вызвать ее рубцевание — так называемый цирроз. Наиболее распространенные причины цирроза — злоупотребление алкоголем, гепатит C или жировой гепатоз (ожирение печени).

Цирроз может вызвать скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Эта жидкость особенно подвержена заражению и представляет собой благоприятную среду для роста и размножения бактерий и грибков. Такое скопление жидкости возникает у половины людей с циррозом, обычно спустя много лет после того, как им был поставлен диагноз. Примерно у 20% людей с асцитом, вызванным циррозом, происходит заболевание перитонитом.

У людей с почечной недостаточностью, проходящих процедуру брюшинного диализа, повышен риск заболевания перитонитом. Диализ — это способ очистки крови от ненужных продуктов обмена веществ. Диализ заменяет больным работу почек.