Бронхолегочная дисплазия у недоношенного ребенка

Что провоцирует болезнь?

Назовем главные и второстепенные причины развития данной патологии у недоношенных детей. Чаще всего рассматриваемая проблема развивается у детей, появившихся на свет немного раньше предполагаемого срока. У таких карапузов, как правило, отмечается проблемы с созреванием сурфактанта. Такое название имеет специальное существо, устилающее легочные альвеолы и не дающее легким слипнуться во время выдоха.

Образование в легких сурфактанта начинается приблизительно с 20, иногда с 24 недели беременности. Полностью альвеолы покрываются сурфактантом только к 36 неделе. В процессе родов отмечается усиленный синтез этого вещества. Это необходимо для того, чтобы малыш сразу после появления на свет мог дышать.

Главная причина бронхолегочной дисплазии

У малышей, которые появились на свет раньше предполагаемого срока, в легких содержится недостаточное количество сурфактанта. Усугубляется это состояние также различными проблемами во время беременности. К ним можно отнести развитие асфиксии во время родового процесса, сахарный диабет у женщины, хроническую гипоксию младенца на протяжении беременности и другое. Все эти состояния угнетают процесс образования сурфактанта.

Что происходит?

При недостаточном количестве сурфактанта при выдохе у ребенка отмечается так называемое спадание альвеол. Иными словами, они слипаются, что влечет за собой разрушение легочной ткани и ухудшение обмена газа.

Для поддержания дыхательной функции среди недоношенных младенцев используется аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Из-за применения ИВЛ с большим содержанием кислорода у младенца может развиться бронхолегочная дисплазия.

Другие провоцирующие факторы

Кроме проблем с недостаточным созреванием легочной ткани и использования искусственной вентиляции легких, вызвать проблему могут и другие провоцирующие факторы. Рассмотрим их подробнее:

• Получение травмы во время применения ИВЛ.
• Врачебная ошибка при введении сурфактанта.
• Генетическая предрасположенность у ребенка.
• Инфицирование дыхательной системы малыша патогенной микрофлорой. Чаще всего это происходит при попадании в дыхательные пути малютки таких возбудителей, как хламидии, микоплазмы и других.
• Вызвать проблему может отек легких, появляющийся из-за развития проблем с выведением жидкости из организма ребенка, а также на фоне внутривенного вливания жидкости.
• Причиной БЛД нередко выступает легочная гипертензия, спровоцированная сердечными пороками.
• Недостаточное количество в организме витаминов Е и А в организме младенца.

Возможно, вам будет интересно: Что дают детям от кашля

Иногда заболевание у детей возникает при извлечении желудочного содержимого на фоне гастроэзофагеального рефлюкса при использовании искусственной вентиляции легких.

Классификация

В неонатологии уделяют две основные формы БЛД:

1. Классическая («тяжелая») – развивается у новорожденных, к которым применялись жесткие режимы аппаратной вентиляции, без заменительной сурфактатной терапии.
2. Новая (постсурфактантная) – возникает у детей гестационного возраста 28-32 недели, которым вводился сурфактант.

В отечественной неонатологии классификация бронхолегочной дисплазии определяется степенью тяжести патологии:

• легкая – дыхание комнатное до 56 дня постнатального возраста;
• умеренная – приступы тахиапноэ, при плаче, кормлении. Необходима распираторная поддержка;
• тяжелая – требуется проведение вентиляции с положительным давлением и концентрацией кислорода >30%.

Классическая форма

Представляет собой тяжелую хроническую форму заболевания легких, возникающее после респираторно-депрессивного синдрома до введения сурфактанта. Данная форма бронхолегочная дисплазия наблюдается у детей любого гестационного возраста. Патогенетические факторы: респираторная недостаточность, требующая ИВЛ, неонатальная пневмония, гипоплазия легких, синдром аспирации мекония.

Форма чаще встречается у мальчиков и обратно пропорционально связана с тем, сколько было недель при рождении и каков был вес. Патология характеризуется повышенным сопротивлением дыхательных путей при воспалении и гиперчувствительностью бронхов. Течение часто осложняется патологиями инфекционного генезиса с последующим развитием нарушения газообмена в органах дыхательной системы и крови.

Патологические признаки классической формы:

• чередование ателектаза с гиперинфляцией легких;
• тяжелые эпителиальные поражения дыхательных путей: антенотальное недоразвитие, сквамозные изменения эпителия;
• выраженная недоразвитость структурных элементов гладких мышц легких;
• обширная, диффузная фибропролиферация;
• гипертрофирование легочных артерий;
• снижение альвеоляризации и площади поверхности.

Новая форма

Чаще всего возникает у малышей, рожденных на 24-28 неделях гестационного периода, с массой тела от 400 г до одного килограмма. Основные факторы, влияющие на развитие: морфологическая незрелость легких, нарушение развития паренхимы, «воздушных пузырьков» и сосудов легочного ствола.

Патологические признаки новой формы:

• менее регионарная гетерогенность заболеваний легких;
• редкие эпителиальные поражения органов дыхания;
• мягкое утолщение гладких мышц легких;
• небольшие изменения фибропролиферации;
• наличие небольшого числа «дисморфных» артерий.

При ухудшении на рентгенографии наблюдается «туманность» легких, что свидетельствует о повышении альвеолярно-капиллярной проницаемости.

Лечение

Лечение должно включать в себя нормализацию функций дыхания у малыша, а также устранение всех симптомов. В курс лечения может входить:

• Кислородотерапия. Необходимо снабдить организм ребенка достаточным количеством кислорода. Хотя болезнь и происходит из-за искусственного дыхания, но малышу с дисплазией часто необходимо продолжительное обеспечение кислородом. При данном лечении концентрация кислорода и давление в аппарате максимально снижаются. И врач наблюдает за содержанием кислорода в крови новорожденного.
• Диетотерапия. Ребенку необходимо получать питание примерно по 120-140 ккал на каждый килограмм своего веса в день. Если состояние новорожденного тяжелое, питательные растворы могут вводить внутривенно или через зонд. Жидкость дают в умеренном количестве с целью исключить возможность отека легких.
• Медикаментозное лечение. Детям назначаются:
  1. мочегонные — предотвращают развитие отека легких;
  2. антибиотики — препятствуют возникновению инфекции или борются с имеющейся инфекцией;
  3. глюкокортикоиды — избавляют от воспаления;
  4. бронхолитики – Ипратропия бромид, Сальбутамол — помогают дыхательным путям оставаться открытыми, вводятся такие лекарственные средства методом ингаляций;
  5. лекарства для сердца;
  6. витамины Е и А;
  7. диуретики – Спиронолактон, Фуросемид — повышают эластичность ткани легких, а также предотвращают накопление жидкости в них, такие лекарства назначают небольшим курсом, так как при длительном их употреблении возможно вымывание кальция из костей малыша.
• Эффективный массаж грудной клетки для новорожденных детей.
• Режим. Также необходимо обеспечить малышу удобство, полный покой, а температура его тела должна быть нормальной.

Справка. Продолжительность лечения может быть разной: от пары недель до нескольких месяцев. В период лечения необходимо наблюдать за уровнем насыщения кислородом легкого новорожденного.

Если у малыша не наблюдаются легочная обструкция и ее симптомы, а также заметно увеличение массы тела, то он может быть выписан из больничного учреждения.

Для лечения малыша необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Если заболевание в легкой форме и на первой стадии, то лечение можно проводить дома, с применением рекомендованных лекарств, соблюдением режима и проведением массажа грудной клетки.

Диагностика и лечение

В начале диагностики педиатр, терапевт или пульмонолог выслушивает жалобы и проводит общий осмотр. Лабораторные анализы крови дают общее представление о состоянии человека, наличии сопутствующих патологий. Объективным исследованием является пульсоксиметрия. Данный неинвазивный метод позволяет изучать насыщение крови кислородом.

Измеряются показатели жизненных емкостей и объемов с помощью спирографии. Для визуализации и составления точной картины патологии назначается рентгенография грудной клетки, компьютерная и магниторезонансная томография. Сопутствующие заболевания сердца исключаются или подтверждаются с помощью ультразвукового исследования и электрокардиографии. Взрослым проводят такое эндоскопическое исследование, как бронхоскопию для осмотра стенки бронхов, взятия биологического материала и последующей микроскопической диагностики.

Несмотря на то, что ИВЛ является одним из главных факторов развития болезни, из-за нарушений газообмена требуется дополнительное поступление кислорода в дыхательные пути, поэтому подобный метод используется в терапии.

Бронхолитики выписываются для увеличения просвета бронхов (Сальбутамол, Беродуал) в сочетании с противовоспалительными медикаментами в форме аэрозолей (Преднизолон, Ибупрофен). Для разжижения и улучшения отхождения мокроты применяются муколитические препараты – Флуимуцил и Лазолван.

При присоединении вторичной инфекции или наличии микроорганизмов, как причинного фактора, используют антибиотики широкого спектра действия и узконаправленные при обнаружении специфического возбудителя.

Из физиотерапии предпочтительны такие методы, как:

• электрофорез с растворами хлоридов калия или кальция,
• диадинамотерапия,
• оксигенотерапия,
• ультразвуковое воздействие на грудную клетку.

Питание при бронхолегочной дисплазии должно быть сбалансированным и высококалорийным, так как недоношенному ребенку требуется большое количество питательных веществ и витаминов, а у взрослых людей при правильном питании снизится риск развития сопутствующих патологий.

У детей отмечается задержка роста, отставание в физическом и умственном развитии. Однако при своевременной диагностике и правильно подобранной терапии всех осложнений и рисков можно избежать.

https://youtube.com/watch?v=e5m4kzAO-00

Ошибки в диагностике

Рецидивирующая  бронхообструкция   у детей  с  БЛД нередко  интерпретируется  практикующими  врачами,  как манифестация   бронхиальной  астмы (БА). Ещё  некоторое   время  назад   считалось,  что   БА  у матери  может  спровоцировать  появление   на  свет  недоношенного  ребёнка,  однако  на  сегодняшнее  время   такая связь не  подтверждается.

Также  не  обнаружили  аллергической  отягощённости  по  наследственному  фактору у  детей  с  бронхолегочной  дисплазией  в анамнезе.

  При таком  заболевании,  как бронхолегочная  дисплазия   данный  маркер  оставался  на  стабильно  низком  уровне,  что   не  подтверждало БА. При  этом   у пациентов  с БЛД  нет  достаточной  эффективности  от  применения    бронходилятаторов и  ингаляционных  стероидов,  фиброзная  картина   на  рентгенограммах  лёгких достаточно  стойкая,  что   свидетельствует  о   неаллергической  природе   заболевания.

• Критерии Национального института детского здоровья и развития человека (NICHD).
• Характерные данные рентгенологического исследования.

Бронхолегочную дисплазию обычно подозревают, когда младенцу, получающему ИВЛ, не удается отменить O2-терапию, ИВЛ или и то, и другое. Состояние детей обычно ухудшается: нарастают гипоксемия, гиперкапния, увеличивается потребность в кислороде.

Когда ребенку не удается прекратить подачу кислорода или отменить ИВЛ, следует исключить фоновые заболевания.

Рентгенография грудной клетки сначала выявляет диффузные изменения из-за скопления экссудативной жидкости; проявления затем становятся мультикистозными или губчатыми с чередованием областей эмфиземы, легочных рубцов и ателектазов.

Альвеолярный эпителий может отторгать некротические массы и макрофаги, нейтрофилы и воспалительные медиаторы могут быть обнаружены в аспирате из трахеи.

На рентгенограммах грудной клетки могут выявляться снижение объема легких, регионарные ателектазы и перераздутие, тяжистость, инфильтрация и иногда ИЭЛ. Часто на рентгенограмме органов грудной клетки выявляется гомогенное затемнение («маленькие серые легкие»).

Дифференциальную диагностику проводят с ателектазом, легочной гипертензией, ОАП, эмфиземой, нозокомиальной пневмонией, стенозом подсвязочного пространства, трахеомаляцией, муковисцидозом, аспирацией, атрезией пищевода с трахеопищеводным свищом.

Для определения наличия бронхолегочной дисплазии у недоношенного младенца необходимо учитывать:

• срок беременности при преждевременных родах;
• вес малыша при рождении;
• использование искусственного дыхания после рождения;
• продолжительность вентиляции легких;
• симптомы заболевания.

После того, как врач сделает анамнез и проведет осмотр, он направит на дополнительные исследования:

1. Импульсная оксиметрия. В этом случает ножке малыша прикрепляется лента, содержащая датчик кислорода. С помощью этого исследования определяется дееспособность легких. Самый известный способ диагностики.
2. Компьютерная томография грудной клетки. Данный вид рентгена с применением компьютера помогает сделать качественные снимки нужных частей внутри груди.
3. Рентген грудной клетки. Использование рентгеновского излучения для получения снимка внутренних структур груди.
4. Анализ газов проводится для того, чтобы определить количество кислорода в крови, поэтому она берется для исследования.

Дисплазия легких у недоношенных детей

Изначально бронхолегочная дисплазия рассматривалась как результат токсического воздействия высоких концентраций кислорода на ткань легких новорожденного при искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В настоящее время большинство специалистов считают данную патологию полиэтиологическим заболеванием, к развитию которого могут приводить:

• незрелость легких недоношенных детей;
• токсическое влияние высоких концентраций кислорода на ткань легких;
• баротравма легких (повреждение легочной ткани при проведении ИВЛ под повышенным давлением);
• респираторные расстройства, коррекция которых требовала проведения искусственной вентиляции легких (болезни утечки воздуха, ателектазы, болезнь гиалиновых мембран);
• инфицирование дыхательных путей недоношенных новорожденных (цитомегаловирус, микоплазма, уреаплазма, хламидии);
• отек легких;
• легочная гипертензия;
• хронический гастроэзофагеальный рефлюкс;
• гиповитаминозы А и Е;
• наследственная предрасположенность.

Летальность при бронхолегочной дисплазии высокая и достигает 30%. При благоприятном течении заболевания восстановление функциональных показателей дыхания происходит только к 10-летнему возрасту ребенка.

Профилактика

Во-первых, профилактика преждевременных родов.

Еще перед беременностью или на ранних стадиях женщина должна пройти полное обследование, это необходимо, чтобы выявить патологии матери и определить риски развития.

Женщина обязана как можно раньше встать на учет в женскую консультацию, где подробно расскажет о хронических и наследственных заболеваниях, перенесенных инфекционных заболеваниях и др.

Во время беременности, женщине необходимо полноценно питаться, получать достаточное количество витаминов и минералов, больше гулять на свежем воздухе, избегать контакта с больными людьми и стрессовых ситуаций. А также регулярно проходить УЗИ.

Необходимо исключить как активное, так и пассивное курение и алкоголь.

Каждое заболевание лучше всего предотвратить, чем лечить и справляться с его последствиями и осложнениями.

• Во время беременности необходимо осуществлять профилактику преждевременных родов.
• Будущей мамочке следует хорошо и правильно питаться, отказаться от употребления алкоголя, от курения и применения наркотических веществ.
• Также необходимо лечить все хронические заболевания вовремя.
• Следует избегать физических и эмоциональных нагрузок, обеспечить себе и своему малышу максимальный покой. Не стоит придерживаться советов старшего поколения о том, что мамы и бабушки вели активный образ жизни до самых схваток. Лучше смотреть на собственное самочувствие и прислушиваться к своей интуиции, чтобы потом не винить себя.

Внимание! Если существует угроза преждевременных родов беременной, то врач назначает употребление глюкокортикостероидов, которые ускоряют формирование альвеол у плода. Если при рождении недоношенного малыша поставили диагноз бронхолегочной дисплазии, то необходимо грамотно и правильно осуществлять все реанимационные мероприятия, а также респираторную терапию

Правильное использование препаратов сурфактанта даст возможность поддерживать легкие малыша в раскрытом состоянии, что будет способствовать поступлению в них достаточного объема кислорода

Если при рождении недоношенного малыша поставили диагноз бронхолегочной дисплазии, то необходимо грамотно и правильно осуществлять все реанимационные мероприятия, а также респираторную терапию. Правильное использование препаратов сурфактанта даст возможность поддерживать легкие малыша в раскрытом состоянии, что будет способствовать поступлению в них достаточного объема кислорода.

Профилактика бронхолегочной дисплазии включает следующие мероприятия:

• профилактика преждевременных родов;
• при существующем высоком риске преждевременных родов – назначение беременной препаратов для стимуляции созревания легких плода;
• назначение новорожденным с низкой массой тела сурфактанта;
• при вероятности развития бронхолегочной дисплазии – раннее применение эуфиллина;
• проведение искусственной вентиляции легких с минимальными параметрами.

Лечение Бронхолегочной дисплазии:

Поддерживающее лечение включает такие компоненты?

• ограничение приема жидкости
• нутритивная поддержка
• ингаляционные бронходилятаторы (не всегда)
• прием диуретиков

Важно вовремя диагностировать и сразу же лечить респираторные инфекции у младенцев до 28 дней. Цель терапии – как можно раньше снять ребенка с искусственной вентиляции легких и кислородной поддержки

Калорийность рациона рассчитывается по формуле: 120 и более ккал на 1 кг тела ребенка в день. Калорийность должна быть повышена по сравнению с нормой, поскольку на дыхание отводится дополнительная работа, а легкие требуют восстановления и развития. Прием малышом жидкости ограничивают, чтобы не было отека легких и полнокровия. Врачи могут назначить диуретики: хлортиазид по 10-20 мг на 1 кг тела больного в сутки + спиронолактон по 1-3 мг/кг 1 раз в сутки или в 2 приема. Эффективен Фуросемид, который вводят внутривенно по 1-2 мг/кг, внутримышечно по 1-2 мг/кг или внутрь по 1-4 мг/кг через 12-24 часа для новорожденных и через 8 часов для детей боле естаршего возраста. Его можно применять недолго, поскольку длительные курсы вызывают гиперкальциурию и, как следствие, остеопороз, переломы и образование камней в почках. Требуется мониторинг водноэлектролитного баланса на протяжении лечения диуретиками.

Тяжелые формы бронхолегочной дисплазии новорожденных могут вызывать потребность ИВЛ и кислородотерапии на протяжении нескольких недель или месяцев. Давление и фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе (FiО2) следует снизить так быстро, как сможет ребенок перенести, однако нельзя позволять ребенку находиться в состоянии гипоксемии. Нужен постоянный контроль оксигенации артериальной крови, для этого применяют пульсоксиметр; поддерживают на уровне больше или равно 88 % сатурации.

Когда ребенка снимают с ИВЛ, есть риск респираторного ацидоза, потому можно лечить его без возврата к прежнему режиму ИВЛ, если рН остается выше 7,25 и у пациента отсутствует тяжелая дыхательная недостаточность. Для снижения госпитализаций по причине РСВ проводят пассивную иммунопрофилактику моноклональными антителами к респираторно-синцитиальному вирусу, паливизумабом. Но эта мера стоит больших денег, ее применяют в основном детям из группы высокого риска.

С ноября по апрель детям вводится противовирусный препарат в дозировке 15 мг на 1 кг тела ребенка через 1 месяц, пока не пройдет 6 месяцев после лечения по поводу острого заболевания. Дети старше 6 месяцев также должны прививаться против гриппа.

Прогноз бронхолегочной дисплазии

Прогноз зависит от тяжести болезни. Вероятность смерти у детей, которые в 36 недель гестации до сих пор находятся на ИВЛ, составляет от 20 до 30% в первые 12 месяцев жизни. Дети с бронхолегочной дисплазией имеют в 3-4 раза более высокую частоту задержки роста и задержки нервнопсихического развития.

У детей с бронхолегочной дисплазией на протяжении 3-4 лет есть повышенный риск заболеть инфекциями нижних дыхательных путей. У них быстро развивается респираторная декомпенсация, если возникает инфекционный процесс в легочной ткани. Ребенок должен быть госпитализирован при выявлении дыхательной недостаточности или клиники респираторной инфекции.

Стадии

Также выделяют 4 стадии заболевания:

Первая стадия БДЛ начинается на второй-третий день жизни новорожденного. Для нее характерны:
одышка;
синюшный вид кожи;
сухой кашель;
частое дыхание.

Вторая стадия развивается на 4-10 день. В это время происходит разрушение эпителия альвеол, возникает отек в легких.

Третья стадия заболевания развивается с 10 дня и длится примерно 20 дней. В течение этого периода наблюдается повреждение бронхиол.

Четвертая стадия начинается с 21 дня. В этом периоде возникают участки спавшейся ткани легких, а также происходит чрезмерное скопление воздуха в органах. В итоге у малыша может развиться хроническое обструктивное заболевание

Важно! В 4 стадии особенно наблюдается увеличение объёма и массы мышечного слоя бронхиол.

Причины возникновения БЛД у детей

Бронхолегочная дисплазия имеет многофакторную этиологию.

Значимые факторы риска включают:

• длительную ИВЛ,
• высокие концентрации вдыхаемого O₂,
• инфекцию,
• степень недоношенности.

Дополнительные факторы риска включают:

• интерстициальную эмфизему легких,
• большой конечный дыхательный объем,
• повышенное сопротивление дыхательных путей,
• повышенное давление в легочной артерии,
• мужской пол.

Первоначально бронхолегочную дисплазию новорожденных рассматривали как результат губительного действия кислорода и искусственной вентиляции на легкие. В настоящее время болезнь признали полиэтиологическим заболеванием. Существуют факторы, способствующие развитию бронхолегочной дисплазии новорожденных:

• незрелость легких недоношенного;
• токсическое действие кислорода;
• респираторные расстройства;
• баротравма легких;
• инфекция;
• легочная гипертензия;
• отек легких;
• наследственность;
• гиповитаминоз А и Е

Незрелость легких недоношенного ребенка

имеют диагноз «бронхолегочная дисплазия». У детей массой от 1000 до 1500 г.

заболеваемость составляет 40%. С учетом гестационного возраста данный диагноз был поставлен всем новорожденным, появившимся на свет до 28 недель беременности.

Токсическое действие кислорода

Доказано, что кислород участвует в патогенезе поражений, наблюдаемых медиками на разных стадиях бронхолегочной дисплазии. Гипероксидное повреждение легких влечет за собой некроз эпителия дыхательных путей, эндотелию легочных капилляров, трансформацию альвеолоцитов 2 типа в альвеолоциты 1 типа.

Следствием такой окислительной атаки является развитие у детей ателектазов и легочной гипертензии, а также нарушение мукоцилиарного клиренса.

Баротравма легких

Снижение комплайнса легких и растущие нарушения вентиляционных и перфузионных отношений делают необходимым использование более высоких параметров искусственной вентиляции.

Так замыкается порочный круг, постоянно усиливая повреждения легких. Применение искусственной вентиляции с постоянным положительным давлением вызывает разрыв альвеол с образованием пневмоторакса и интерстициальной эмфиземы.

Инфекция

Отдельные возбудители могут вызывать хорионамнионит, быть причиной преждевременных родов, а также легочных поражений (воспаления, гиперреактивности бронхов, инактивации сурфактанта).

Основная причина развития вторичной инфекции – попадание в легкие внутрибольничной флоры во время интубации трахеи.

Отек легких

Показано, что в период выздоровления существует отрицательная зависимость между максимальным диурезом и необходимостью повышения концентрации кислорода в воздухе.

По диурезу можно точно предсказать сценарий развития у ребенка дыхательной недостаточности.

​Если срыгивание — процесс для ребенка вовсе не неприятный, как бы есте…​​Ожидание кончилось — последние 10 месяцев вы проводили бесконечные час…​​Обязательно посещения ортопеда, что периодическими диагностиками, для выявления изменений. На время лечения проблемы, врач становиться вашим хорошим другом, поэтому приготовьтесь к долгому сотрудничеству.​

​Лечение бронхолегочной дисплазии должно направляться на адекватную доставку кислорода при помощи искусственной вентиляции, и по возможности быстрый переход на увлажненный кислород через носовые катетеры на протяжении необходимого времени. Важную роль в лечении бронхолегочной дисплазии отводят усовершенствованию методов выхаживания недоношенных, особенно глубокой степени – повышение роли грудного вскармливания и поддержания адекватного режима по уходу.​

Лечение бронхолегочной дисплазии

​Для постановки диагноза БЛД пациент должен по крайней мере в течение 28 дней испытывать потребность в >21% O​

​повышенное давление в легочной артерии,​