Гемофилия: симптомы, лечение у детей

Причины развития и классификация гемофилии

Как мы уже сказали, гемофилия – это наследственная патология, обусловленная недостаточным синтезом, специфических белков, называющихся факторами свертывания крови, а именно VIII, IX и XI факторов. Факторы свертывания крови содержатся в тромбоцитах и плазме крови. Основная их задача заключается в остановке кровотечения при повреждении сосудистой стенки. Дефицит данных веществ приводит к нарушению процесса свертывания крови, что обуславливает возникновение различных по локализации кровотечений.

В подавляющем большинстве случаев гемофилия диагностируется у мужчин. По различным сведениям, частота ее встречаемости составляет примерно 1 случай на 10-50 тыс. представителей мужского пола. При этом наиболее часто данное заболевание манифестирует в раннем детском возрасте.

У женщин такая патология встречается крайне редко, однако это возможно. Гемофилия является наследственным заболеванием, передающимся по рецессивному признаку по женской линии. Говоря подробнее, гены, отвечающие за возникновение данной болезни, сцеплены с половой Х-хромосомой. Как известно, у мужчин имеется две половых хромосомы Х и Y, а у женщин – Х и Х. В том случае, если мать мальчика являлась носителем гена, существует вероятность передачи ему этого заболевания.

Примечательно то, что при рождении ребенка от здорового мужчины и женщины-носительницы риск передачи гемофилии составляет 50/50. В браке между больным мужчиной и здоровой женщиной родится здоровый сын или дочь с носительством гена. Женщина может страдать от гемофилии в том случае, если она родилась от больного отца и матери-носительницы, однако такие ситуации встречаются крайне редко.

Стоит заметить, что отдельно выделяют приобретенную форму гемофилии. Она диагностируется еще реже (от 1 до 2 человек на 1 миллион населения), однако одинаково часто выявляется как у мужчин, так и у женщин. Основная группа пациентов – это люди, старше 60 лет. Развитие данного заболевания обусловлено выработкой антител к VIII фактору свертываемости.

В данной статье мы поговорим о наследственной форме этой болезни. Существует три типа гемофилии:

• Тип А;
• Тип В;
• Тип С.

В подавляющем большинстве случаев, а именно более чем у 80% пациентов, встречается тип А, обусловленный недостаточным синтезом VIII фактора, также называющегося антигемофильным глобулином. На втором месте по распространенности стоит тип В. Он характеризуется дефицитом IX фактора, или фактора Кристмаса. Реже всего диагностируется тип С, связанный с нарушением образования XI фактора, имеющего название фактор Розенталя.

Лечение гемофилии

Главное направление лечения гемофилии — заместительная терапия, которая предусматривает регулярное введение в кровоток недостающего фактора свертывания.

Терапия заболевания преследует следующие цели:

• предотвращение развития кровотечений;
• минимизация их последствий;
• профилактика возникновения осложнений и инвалидизации больного.

При гемофилии проводится заместительная терапия недостающего плазменного фактора свертывания. Доза препарата определяется индивидуально в зависимости от значений исходного уровня фактора в крови и массы тела пациента. Поскольку период полувыведения препарата равен 8-12 часам, вводить его следует 2-3 раза в сутки.

• При начавшемся кровотечении больному назначают постельный режим;
• Внутривенно вводят свежезамороженную плазму;
• При гемофилии А показано внутривенное введение криопреципитата;
• Для улучшения обменных процессов в сосудах и с целью более быстрой остановки кровотечения вводят гемостатики и ангиопротекторы – аминокапроновую кислоту, дицинон, этамзилат;
• При подготовке к операции или в случае массивных кровотечений показано внутривенное введение протромбинового комплекса;
• Поскольку введение протромбинового комплекса в ряде случаев вызывает тромбоэмболические осложнения (при повторных его вливаниях), содержание фактора свертывания повышают лишь на 30-50%, а не на 100 плюс к концентрату этого препарата (фактора) добавляют гепарин;
• При  кровоизлиянии в полость сустава пораженную конечность на несколько дней иммобилизируют, из суставной полости удаляют сгустки крови и вводят туда кортикостероидные гормоны, например, преднизолон;
• В случае кровотечения из слизистой оболочки на кровоточащую поверхность накладывают кровеостанавливающий препарат местного действия, или гемостатическую губку.

Оперативные вмешательства лицам, страдающим гемофилией, проводят строго по показаниям на фоне обязательной заместительной терапии.

Детям, страдающим гемофилией, следует постоянно носить с собой «паспорт гемофилика», в котором указан тип заболевания, группа крови и резус-фактор больного, а также расписаны принципы оказания ему неотложной помощи. Родителям ребенка, страдающего гемофилией, настоятельно рекомендуется иметь запас препарата дефицитного фактора.

Больные должны находиться под динамическим наблюдением гематолога, травматолога, ортопеда, а также время от времени сдавать контрольные анализы крови: общий и биохимический.

Гемофилия – что это за болезнь у детей?

Для идентификации этого состояния используется термин “haemophilia”. С греческого языка “haima” переводится «кровь», “philia” – «склонность». Второе название заболевания – «царская болезнь». Царевич Алексей – сын императора Николая II страдал такой наследственной патологией

Важно знать, гемофилия – что это за заболевание у ребенка. Сопоставление имеющихся фактов помогает уяснить, что при данной болезни наблюдается патологическое функционирование кровеносной системы

Причина этого явления – дефицит свертывающих факторов.

Гемофилия у детей – патогенез

Из-за недостатка определенных белков кровь плохо сворачивается, поэтому даже после незначительных повреждений могут возникать серьезные кровотечения. Различают такие типы заболевания:

1. Гемофилия A – классический вариант патологии (встречается в 85% случаях). При этом заболевании наблюдается дефицит фактора VIII, возникающий в результате рецессивной мутации X-хромосомы.
2. Гемофилия B – заболевание, вызванное дефицитом фактора IX. Его еще называют болезнью Кристмаса.
3. Гемофилия C – самая редкая форма патологии. Заболевание встречается лишь в 2% случаев. Отличительная особенность такой болезни – дефицит фактора XI.

Гемофилия у детей в зависимости от тяжести клинической картины имеет такие формы проявления:

1. Легкую – кровотечение, возникающее после хирургического вмешательства или в результате полученной травмы. В основном заболевание проявляется в школьные годы.
2. Среднюю – патологическое состояние чаще наблюдается в детском и подростковом возрасте. Для этой формы заболевания характерны обширные гематомы, гематурия. Обострение возникает 2-3 раза в год.
3. Тяжелую – патология дает о себе знать уже в первые дни после появления малыша на свет: у крохи длительное время не прекращается кровотечение из пуповинного отростка. По мере взросления наблюдается последующее развитие гемофилии: спонтанно возникают внутренние кровоизлияния. Они могут быть связаны, например, с прорезыванием молочных зубов или их сменой постоянными.

Причины гемофилии у детей

Этиология данного заболевания все еще не до конца изучена. Однако, по статистике, в 70% случаев речь идет о наследственной патологии. Как форма заболевания, так и тяжесть его развития передаются малышу от родителей. В оставшихся 30% случаев болезнь носит спорадический характер. При этом причины гемофилии связаны с мутацией в локусе, кодирующем факторы свертывания. В дальнейшем спорадическая форма переходит в наследственную.

Как наследуется гемофилия?

Ген болезни сцеплен с X-хромосомой. Он наследуется по рецессивному признаку. В большинстве случаев данным заболеванием страдают мужчины, а женщины лишь являются носителями мутировавшего гена. Механизм наследования патологии зависит от того, кто передал малышу заболевание (папа или мама). Так, в мужской клетке находится две хромосомы: X и Y. Женская же содержит две X-хромосомы. Одна из них может быть аномальной, из-за чего вероятность того, что ген гемофилии будет передан от матери к детям увеличивается на 50%.

Даже можно предсказать, каким образом будет наследоваться заболевание. Например, муж болен гемофилией, а жена – не носитель аномального гена. Рожденные в этой семье сыновья будут здоровыми: они унаследуют от отца Y-хромосому, а от матери – X-хромосому. Дочери же будут носителями патологического гена. От папы им достанется мутировавшая X-хромосома, вторую здоровую они унаследуют от мамы.

Гемофилия у детей чаще проявляется от брака, где муж здоров, а жена – носитель патологического гена. В такой семье у 50% сыновей будет диагностировано данное заболевания. Одновременно 50% дочерей станут носителями аномального гена. Другими словами, если в семье четыре ребенка (2 мальчика и 2 девочки), 1 сын заболеет гемофилией и 1 дочь будет «кондуктором» патологии.

Гемофилия: виды болезни и симптомы

Врачи выделяют 3 вида болезни, и в каждом случае поясняют, что такое гемофилия с такими признаками. Типы гемофилии:

• А – возникает в организме человека по причине нехватки антигемофильного глобулина. Такой тип диагностируется часто. Этому типу способствуют сильные кровотечения;
• В – проявляется в организме по причине нехватки плазмы Кристмаса. Таким типом заболевания страдают 10% пациентов от всех случаев;
• С – третий тип, который считали аналогом вышеперечисленных, но из-за признаков патологию считают отдельным заболеванием, которое выявляется у женщин и у мужчин.

Гемофилия — несвертываемость крови при травмах, порезах

Выделить следующие клинические симптомы, характерные для гемофилии:

• травмы, включая незначительные, приводят к крупным гематомам;
• без причин возникает внутреннее кровоизлияние;
• возникают кровотечения в суставах и мышцах (страдает голеностоп, локти, колени). Проявляется внутреннее кровоизлияние болью, но человек не всегда может определить, что болит;
• в моче появляется кровь. При появлении сгустков их прохождение по мочеточникам доставляет дискомфорт и боль;
• после оперативного вмешательства и после удаления зуба невозможно остановить кровь;
• носовые кровотечения;
• у младенцев гемофилия проявляется гематомами на ягодицах, голове, в промежности.
  Пуповина кровоточит дольше, чем положено. Если выявляется один такой признак, нужно обследовать малыша на повод гемофилии. Новорожденного мальчика нужно обследовать, если были случаи болезни. Точных способов узнать, будет ли у носителя болезни ребенок с гемофилией — невозможно.

Иными признаками гемофилии у детей будет кровоточивость десен в момент прорезывания зубов, кровотечение из ранок в полости рта, образовавшихся от прикусывания. В начальной школе у ребенка могут возникать внутренние кровотечения, поэтому родители должны предупредить об этом педагогов и медперсонал учебного заведения. По мере взросления признаки гемофилии немного стихают, но это не является поводом забыть, что это за болезнь.

Плохие прогнозы при несвертываемости крови, несвертываемость крови грозит летальным исходом от кровотечения, остановить кровотечение можно. Опасны серьезные повреждения целостности кожи и слизистой, как при удалении зуба. При этой операции человеку нужно пройти подготовку.

Признаки гемофилии

Клинические проявления гемофилии А не отличаются от второго типа гемофилии В. Этому заболеванию характерны проявления кровоточивости в виде кровоизлияний в суставы конечностей, подкожные, внутримышечные и межмышечные гематомы, обильные кровотечения длительного характера при травмах, после манипуляций. Несколько реже наблюдаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, внутричерепные геморрагии, забрюшинные гематомы, гематурии и кровоизлияния в брюшную полость.

Для гемофилии характерны возрастные симптомы заболевания. В очень тяжёлых моментах при появлении ребёнка, ещё в родильном доме, прослеживаются кефалогематомы и кровоточивость пупочной раны.

Очень часто первые симптомы гемофилии обнаруживаются в связи с кровотечениями, которые появляются после манипуляций в виде инъекций, пункций, хирургических операций.

Первые проявления кровоизлияний в суставы прослеживаются тогда, когда ребёнок начинает ползать, а затем и ходить. В первую очередь страдают колени, локти, голени и стопы, реже поражению подвергаются тазобедренные и плечевые суставы. А вот гемартрозы возникают, как правило, без видимых травм, но суставы становятся болезненными, горячими, ригидными и согнутыми. Боль препятствует движению.

Кровоизлияния в суставы, на первый взгляд, безвредны. Кровь постепенно реабсорбируется, исчезает отёк, и восстанавливаются суставные функции. При рентгенологическом исследовании изменения не наблюдаются. Но после частых таких кровоизлияний капсула сустава утолщается и изменяет свой цвет. В дальнейшем в ней воспалительный процесс увеличивается. На более поздних сроках артропатия выражается характерным фиброзом капсулы и мягких тканей, которые окружают сустав, что приводит к ограничениям в его подвижности. Суставной хрящ изменяется, и после неоднократных кровоизлияний разрушается под действием на него активных ферментов и коллагеназ. В очень тяжёлых формах артропатии полностью теряется подвижность, анкилоз. И если не применяется заместительная терапия, то больным грозит инвалидное кресло или костыли.

Различные виды заболеваний довольно часто становятся причинами кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Наиболее распространёнными среди них являются разного вида эрозии в области  желудка и двенадцатиперстной кишки, а также  расширение варикозных вен в пищеводе и геморрагические узлы, которые могут быть спровоцированы приёмом нестероидных препаратов. Иногда такие кровотечения могут встречаться и спонтанно.

А вот обильные почечные кровотечения создают серьёзные терапевтические проблемы, которые диагностируют у больных гемофилией. Они встречаются практически у 20% больных. Такие виды кровотечений возникают как неожиданно, так и в результате травм в области поясницы, при имеющемся пиелонефрите, а также после приёма аспирина или нестероидных препаратов.

Во время гематурии у больного проявляются приступы, связанные с нарушением мочеиспускания и  острыми болями в поясничной области, в результате которой в мочевыводящих путях образуются сгустки крови, что может стать причиной гидронефроза. Всем известно, что такие почечные гемофилитические кровотечения гораздо сложнее в лечении, чем кровоизлияния в других локализациях.

Гемофилия у женщин

Такой вид заболевания встречается крайне редко среди девочек и женщин, поэтому и клинических описаний гемофилии у женщин совсем мало.

Гемофилия у слабого пола возникает только тогда, когда больные, отец и мать, передали девочке поражённый ген. Теоретически, такие родители могут в одинаковом соотношении родить как девочку-проводника болезни, так и девочку с явными клиническими симптомами, или больного мальчика с гемофилией, а также наоборот, абсолютно здорового.

К одной из наиболее распространённых патологий свёртываемости крови у девочек и женщин причисляют болезнь Виллебранда, составляющую около одного процента пациенток. В основном это женщины США.

Гемофилия у женщин свидетельствует о дефиците фактора Виллебранда, который должен вырабатывать специальный белок, необходимый для свёртываемости крови. Существуют и другие виды нарушений, приводящих к кровотечениям. Синдром Шерешевского-Тернера диагностируют тогда, когда есть возможность определить моносомию по Х-хромосоме полной или частичной формы. А вот синдром Клайнфелтера ставится при определении рисомии.

Так как гемофилия в основном протекает по четырём клиническим формам, таким, как лёгкая степень, стёртая, средней тяжести и тяжёлая, то у девочек, а также женщин выявляют только лёгкое течение болезни. Такие женщины имеют склонность к носовым кровотечениям, у них обильно протекают менструации. А также незначительные операции, например, удаление зуба или тонзилэктомия, могут привести к трудно останавливаемым кровотечениям.

Лечение гемофилии

Современная медицина еще не нашла способа полностью избавиться от этого заболевания, поэтому пациенты живут с ним всю свою жизнь. Их лечение проводится по двум направлениям:

• профилактическому;
• «по требованию»;

Основным методом лечения является заместительная гемостатическая терапия концентратами VIII и IX факторов свертывания крови. Их дозировка определяется тяжесть и видом кровотечения, степенью выраженности заболевания. Для профилактики концентраты факторов свертывания крови вводят 2-3 раза в сутки. Это помогает предотвратить гемофилические артропатии и другие виды кровотечений. Дополнительно могут вводить эритромассу, свежезамороженную плазму, гемостатики.

В случае длительной заместительной терапии происходит изоиммунизация – образование антител, которые блокируют активность вводимых факторов свертывания. В результате обычные дозы этих препаратов уже не помогают. В таком случае пациенту назначают плазмаферез и иммунодепрессанты. Кроме концентратов факторов свертывания, дополнительно используются симптоматические средства, которые останавливают кровотечения:

• препараты аминокапроновой кислоты – Ацикапрон, Амикар, Афибрин, Карпамол, Карпацид, Эпсикапрон;
• медикаменты с транексамовой кислотой – Транексам, Циклокапрон, Эпсикапрон;
• синтетические аналоги Вазопрессина – Десмопрессин, Амбен;
• гемостатическую губку (накладывают на область излития крови).

При начавшемся кровотечении (даже слабом) больной должен соблюдать постельный режим. На фоне этого ему вводят свежезамороженную плазму. В зависимости от типа кровотечения используют следующие схемы лечения:

• Незначительные наружные кровотечения останавливают наложением давящей повязкой или тромбином, которым обрабатывают рану.
• Повторная трансфузия концентратов факторов свертывания показана при развитии геморрагического синдрома.
• При неосложненном кровоизлиянии в сустав его необходимо обездвижить, после чего приложить холод, а затем иммобилизовать при помощи гипсовой лангеты. В дальнейшему больному назначают электрофорез, легкий массаж и лечебную физкультуру.
• Любые инвазивные вмешательства (удаление зубов, операции, наложение швов) проводят вместе лечением гемостатиками.

Общество больных гемофилией

Во многих странах мира, в частности, и в России, созданы специальные общества для больных гемофилией. Эти организации объединяют больных гемофилией, членов их семей, врачей-специалистов, ученых, изучающих данную патологию и просто лиц, желающих оказать какую-либо помощь больным гемофилией. В Интернете существуют сайты данных сообществ, на которых любой желающий сможет найти подробную информацию о том, что такое гемофилия, ознакомиться с правовыми материалами по данному вопросу, пообщаться на форуме с людьми, страдающими этой патологией, обменяться опытом, спросить совета, при необходимости – получить моральную поддержку.

Кроме того, на сайтах обычно размещен перечень ссылок на отечественные и зарубежные ресурсы – фонды, организации, информационные сайты – со схожей тематикой, дающих посетителю возможность всесторонне ознакомиться с проблемой гемофилии или познакомиться с людьми, страдающими данной патологией, проживающими в его регионе. Создатели подобных сообществ организовывают специальные конференции, «школы» для больных, всевозможные социальные мероприятия, в которых может принять участие каждый больной гемофилией.

Поэтому, если вы, ваш родственник или друг страдаете гемофилией, рекомендуем вам стать членом подобного общества: там вы наверняка обретете поддержку и помощь в борьбе с таким серьезным заболеванием.

Лечение гемофилии

В случае такой болезни, как гемофилия, лечение не избавит от патологии, но поможет нормализовать состояние. Цель терапии:

• профилактика кровотечений;
• снижение риска осложнений;
• предотвращение инвалидизации.

Гемофилия лечится введением недостающих элементов для нормализации показателя свертываемости крови. Дозировка препаратов подбирается в каждом случае. Время выведения лекарств из организма составляет от 8 до 12 часов, принимать их нужно по несколько раз в день.

В виде поддерживающей терапии больным гемофилии показано:

• при кровотечении рекомендован постельный режим и ввод свежезамороженной плазмы;
• при гемофилии А вводят Криопреципитат;
• применение ангиопротекторов нормализует обмен веществ в сосудах, кровотечение быстро останавливается;
• если у человека с гемофилией есть необходимость в хирургической операции, в ходе подготовки ему назначают протромбиновый комплекс. Аналогичное лечение назначается при потерях крови;
• в результате лечения назначается переливание крови, когда выявлена анемия — массы эритроцитов;
• при кровоизлиянии в суставах нужно обездвижить конечность шиной или жесткой повязкой, выкачать кровь и ввести Преднизолон, другие кортикостероиды. Чтобы восстановить подвижность конечности назначается ЛФК и физиотерапевтические процедуры;
• при кровотечении слизистой можно применять локальное средство для остановки крови или гемостатическую губку;
• если выявлено кровоизлияние в ЖКТ, то показано эндоскопическое обследование, в результате которого выявляется участок повреждения. Терапия основана на применении ингибиторов фибринолиза и лечении, которое назначают людям с язвой желудка.

Если у ребенка диагностирована гемофилия, у него должно быть официальное подтверждение болезни, где указан ее вид, группа крови и способы оказания доврачебной помощи.

Желудочно-кишечные кровотечения

В случае тяжелого течения гемоглобина и выраженной недостаточности факторов свертывания (чаще при сочетанном дефиците VIII и IX факторов) следы крови можно заметить уже при первых срыгиваниях после кормления малыша. Чрезмерно твердая пища, проглатывание детьми мелких предметов (особенно имеющих острые грани или выступы) способны травмировать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Как правило, если в рвотных массах или при срыгивании выявляется свежая кровь, то повреждение нужно искать на слизистой оболочке пищевода. Если рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», то источник кровотечения в желудке, кровь успела среагировать с соляной кислотой, и образовался солянокислый гематин, который и имеет характерный вид.

В случае источника кровотечения в желудке может также наблюдаться наличие черного, чаще жидкого, дегтеобразного стула, который называется «мелена». При наличии свежей крови в кале ребенка можно заподозрить кровотечение из самых нижних отделов кишечника – прямой и сигмовидной кишок.

Диагностика

В диагностике заболевания должны принимать участие специалисты разного профиля: неонатологи в родильном отделении, педиатры, терапевты, гематологи, генетики. При появлении неясных симптомов или осложнений привлекаются консультации гастроэнтеролога, невролога, ортопеда, хирурга, ЛОР-врача и других специалистов.

Признаки, выявленные у новорожденного, должны быть подтверждены лабораторными методами исследования свертываемости.

Определяют измененные показатели коагулограммы:

• времени свертывания и рекальцификации;
• тромбинового времени;
• активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
• проводятся специфические тесты на тромбиновый потенциал, протромбиновое время.

Диагностика включает изучение:

• тромбоэластограммы;
• проведение генетического анализа на уровень D-димера.

Диагностическое значение имеет снижение уровня показателей до половины нормы и более.

Гемартрозы обязательно обследуют с помощью рентгенографии. Гематомы с подозрением на забрюшинную локализацию или внутрь паренхиматозных органов требуют проведения ультразвукового исследования. Для выявления заболеваний и повреждений почек делают анализ мочи и УЗИ.